MİKOLOJİ – BÖLÜM ÜÇ
MAYALAR

Dr Art DiSalvo
Emeritus Director, Nevada State Laboratory
Emeritus Director of Laboratories, South Carolina Department of Health and Environmental Control

Çeviri:
Dr. Ayşegül Aksoy Gökmen, Dr. Mustafa Demirci
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dallı
 

 

• Candida albicans
• Cryptococcus neoformans
• Crytococcus gattii
   

KANDİDİYAZ (Candida albicans)

Hastalığa sebep olan Candida cinsinin yirmiden fazla türü bulunur. Candida’nın bütün türlerinin sebep olduğu enfeksiyonlara kandidiyaz denir.

Candida albicans (şekil 2 ve 3) endojen bir organizma olup insan enfeksiyonlarında en yaygın görülen türdür. Normal insanların %40-80’inde bulunabilir. Ağız (şekil 4), bağırsak ve vajinada bulunur. Kommensal veya patojenik olarak bulunabilir.

• Ağızdaki kandidiyaz (orofaringeal kandidiyaz) pamukçuk olarak adlandırılır. Dil ve mukoza üzerinde beyaz döküntüler olarak görülür. Etkilenmiş olan bölge iltihaplanabilir ve yutkunmada zorluğa sebep olabilir. Ağzın etrafında çatlaklar ve inflamasyon oluşabilir. Bu tablo, oral şilit olarak da adlandırılır. Oral kandidiyaz özofagusa yayılabilir (özofajit). Çoğu kişide Candida türleri bulunmasına rağmen, oral kandidiyaz tipik olarak immünolojisi baskılanmış olan bireylerde görülür. Bu bireyler genellikle, HIV ile enfekte kişileri (AIDS hastalarının %9-31) veya kanser kemoterapisi ve organ nakli için immünsüpresif ilaç kullanan kişilerdir. Oral kandidiyaz ile ilişkilendirilen diğer faktörler diyabet, belirli protez dişler ve kortikosteroid kullanımıdır. CDC tahminine göre, yenidoğanların %5-7’sinin oral kandidiyaz gelişir. Tedavi edilmeyen oral kandidiyaz ciddi invaziv hastalıklara sebep olabilir.

Oral tutulumun tedavisinde klotrimazol tablet veya nistatin süspansiyon kullanılır. Bu etkili olmazsa, özellikle özofajiyal tutulumda, flukonazol veya itrakonazol kullanılır. Bazı formları bu ilaçlara dirençli olup, bu formlar için amfoterisin B kullanılabilir.

• Genital veya vulvovajinal kandidiyaz (maya enfeksiyonu) kadınlarda genital kaşıntıya, yanma hissine ve vajinal akıntıya sebep olur. Erkeklerde, peniste kaşıntı görülebilir. Bu durum, erkeklerde nadirdir ancak kadınların çoğu en az bir kere vulvovajinal kandidiyaz geçirir. Aşağıdaki durumlarda kadınlarda enfeksiyon riski artar:
   
  • Hamilelik
  • Diyabetik
  • Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
  • Kortikosteroid kullanımı

   

• İnvaziv kandidiyaz (kandidemi), normalde deride veya gastrointestinal sistemde bulunan Candida’ların kan dolaşımına geçmesi ve diğer organlara yayılması sonucu ortaya çıkan ciddi bir hastalıktır. Semptomlar antibakteriyal ajanlara cevap vermeyen üşüme ve ateş şeklindedir.

Bunlar genellikle aşağıdaki özeliklere sahip bireylerin nazokomiyal enfeksiyonlarıdır:

• omerkezi venöz kateteri olan
• bağışıklığı baskılanmış
• geniş spektrumlu antibiyotik kullanan
• nötropenisi olan
• hemodiyaliz alan
• diyabeti olan

A.B.D.’de yıllık yaklaşık 46.000 kandidemi vakası görülmektedir ve bu hastalık yüksek oranda morbidite ve mortalite gösterir. Zaten hasta olan bireylerin hastane koşullarında kandidemiye bağlı mortalite oranı %19-24 kadar yüksektir. Kandidemi tanısı organizmanın kandan kültürü ile yapılır.

Candida’ların oluşturduğu enfeksiyonlar genellikle bireyin hücresel immünitesinde, normal florasında veya normal fizyolojisinde bir değişiklik olduğunda görülür. Düşük hücresel immüniteye sahip hastaların fungal enfeksiyonlara karşı düşük direnci vardır. Uzun süreli antibiyotik veya steroid tedavisi bağırsağın normal flora dengesini bozarak endojen Candida’nın konağı yenmesine sebep olur. Kalp cerrahisi ve kalıcı kateter gibi invaziv prosedürler konağın fizyolojisinde değişikliğe sebep olur ve bu hastaların bazılarında Candida enfeskiyonu gelişir. Çoğunlukla deri ve mukozayı enfekte etmesine rağmen, Candida bağışıklığı baskılanmış kişilerde pnömoni, septisemi veya endokardite sebep olabilir.

Candida ile oluşan enfeksiyonunun farkı organizmanın türlerinden çok konağın özelliğiyle ilişkilidir. Konak ne kadar zayıflarsa, hastalık o kadar çok invaziv olur.

Laboratuvara gönderilecek olan klinik materyal hastalığın seyrine göre değişir: Bu tip materyaller kan kültürleri, vajinal akıntı, idrar, dışkı, tırnak örneği veya kütanöz veya mukokütanöz lezyonlardan alınmış materyalleri içerir.

Candida polimorfik bir mayadır, ör; maya hücreleri, hif ve pseudohif oluşturur. Candida’nın maya formu devam ettirmesi için bir transkripsiyon represörüne ihtiyacı olduğu bildirilmiştir. Çeşitli formlara dönüşebilme yeteneği bu organizmanın patojenitesiyle ilişkili olabilir. Maya formu 10-12 mikron çapında, gram pozitiftir ve çoğu bakteriyal ve fungal besiyerinde bir gecede ürer. Aynı zamanda germ tüp oluştururlar (şekil 9 ve 10) ve birbirine tutunan tomurcuklanan maya hücrelerinden pseudohif oluşabilir (şekil 6 ve 7). Pseudomisellerin üzerinde sporlar oluşabilir. Bunlar klamidaspor olarak adlandırılırlar ve Candida’nın farklı türlerinin saptanması için kullanılabilirler. Bazı mikologlar pseudomiselyal formun, bu organizmanın daha invaziv bir formunu gösterdiğini düşünmektedir. Bu türler biyokimyasal reaksiyonlarla belirlenirler. Bu organizma dünya genelinde görülmektedir.

Sistemik enfeksiyonlarında tercih edilen ilaçlar itrakonazol ve flukonazoldur. Yapay bir kalp kapakçığı veya kalıcı kateter enfekte olursa değiştirilmelidir. Yabancı cisim konakta durduğu sürece, tek başına ilaç tedavisi bu organizmayı durdurmaz. Bu dirençlilik daha sonra bahsedeceğimiz biyofilmlerden kaynaklanır.


 

Şekil 4
Oral pamukçuk
CDC

Şekil 5
Deneysel Candida albicans enfeksiyonuna bağlı olarak gelişen tavşan böbrek lezyonlarının gros patolojisi. Tavşana kortizon verilmiştir
CDC

Şekil 6
Pulmoner kandidiyazı olan hastadan balgam sürüntüsü. Gram boyama.
CDC

Şekil 7
Candida albicans enfeksiyonunun histopatolojisi. Metenamin gümüş boyaması. Pseudohif ve gerçek hif
ASCP
 

  Şekil 9
Germ tüpleri görülen Candida albicans. Pepton besiyerinde kalkoflor beyazı boyama. Germ tüpünün üretimi C. albicans’ın tanı özelliğidir
CDC/Mercy Hospital, Toledo, OH/Dr. Brian Harrington

Şekil 10
Serumda germ tüpünü oluşturan Candida albicans. Gram boyama
CDC/Dr. Lucille K. Georg

   Şekil 11
Candida albicans, epitelyal hücreler ve birçok gram-negatif çubuğu gösteren vajinal sürüntünün gram boyaması (1000X yağ).
© Danny L. Wiedbrauk, Warde Medical Laboratories, Ann Arbor, Michigan and The MicrobeLibrary

Şekil 12
Kapsüllü patojenik maya (Cryptococcus neoformans). Tomurcuk oluşturan maya-benzeri fungus. Asidik bir mukopolisakkarit kapsül fungusu tamamen çevreler. Özellikle HIV/AIDS’li hastalar gibi immün yetersizliği olan hastalarda kriptokokkoz adı verilen hastalığa sebep olabilir. Bu enfeksiyon akciğerlerde, deride veya diğer bölgelerde görülebilir ve menenjite sebep olabilir. En yaygın klinik formu meningoensefalittir. Güvercin dışkısıyla kontamineli topraktaki fungusun inhale olarak alınmasıyla oluşur.
© Dennis Kunkel Microscopy, Inc. Used with permission

Şekil 13
AIDS’li bir hastanın akciğerindeki kriptokokkoz. Akciğer histopatolojisi, birkaç inflamatuvar hücre ve çok sayıda Cryptococcus neoformans mayasını içeren genişlemiş alveolar septumu göstermektedir.
CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. epe1@cdc.gov

Şekil 14
AIDS’li bir hastanın akciğerindeki kriptokokkoz. Musikarmin boyaması. Akciğer histopatolojisi, birkaç inflamatuvar hücre ve çok sayıda Cryptococcus neoformans mayasını içeren genişlemiş alveolar septumu göstermektedir. Maya kapsülünün iç tabakası kırmızı boyalıdır.
CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. epe1@cdc.gov

Şekil 14a
Cryptococcus gatti’nin yaşam döngüsü.
CDC

Şekil 14b
Akciğer lezyonu doku örneğinin, Cryptococcus sp. Fungal organizmanın infiltrasyonuna bağlı olarak kriptokokkoz hastalığıyla ilişkili morfolojisi.
CDC

Şekil 14c
HIV-ilişkili kriptokokkal menenjitin global yükü

  Şekil 14d
HIV/AIDS ekarte edilerek Sahra altı Afrika’da ölüm sebepleri



 

Candida türleri

Candida türleri (albicans’tan başka diğerleri) çok sayıdaki nazokomiyal enfeksiyonların sebebidirler. Türlere ayrılması önemlidir çünkü farklı türlerde önemli antibiyotik dirençlilikleri bulunmaktadır.
 

KRİPTOKOKKOZ

Cryptococcus neoformans

Kriptokokkoz çoğunlukla menenjit olarak görülür ancak son yıllarda birçok pulmoner hastalık vakalarda saptanmıştır. Çoğu enfeksiyon asemptomatiktir.

C. neoformans çok farklı bir mayadır. Sferik ve 3-7 mikron çapındaki hücreler (şekil 12), karakteristik olarak dar tabanlı tomurcuklar üretir ve bu organizma polisakkarit kapsülle çevrilidir (şekil 14).

Bu kapsülün T-hücre fonksiyonunu baskıladığına dair kanıt vardır ve bir virülans faktörü olarak düşünülebilir. Aynı zamanda C. neoformans diğer bir virülans faktörü olarak görülen, fenoloksidaz adı verilen bir enzim üretir.

C. neoformans’ın ekolojik nişi güvercin ve tavuk dışkısıdır. Ancak, bu organizma direkt olarak güvercin dışkısında kolayca bulunabilmesine rağmen, güvercin dışkısına maruz kalmayla spesifik insan enfeksiyonu arasında direkt bir epidemiyolojik bağlantı henüz ortaya konmamıştur. Enfeksiyon ve hastalık oluşumu organizmanın değil de konağın özeliğine bağlı olarak gerçekleşir. İnsan enfeksiyonunun kaynağı henüz tam olarak belirli değildir..Bu organizma özellikle güvercin dışkılarıyla kontamine olan kullanılmayan binalar gibi alanlarda yaygındır.

Giriş yeri solunum sistemidir. İlk maruziyetin hastalığın görülmesinden yıllar önce olabileceğine ilişkin kanıtlar gösterilmektedir. Bu organizma bu zaman içinde tek başına kalabilir. Enfeksiyon subakut veya kronik olabilir. C. neoformans’ın sebep olduğu yüksek oranda fetal olan meningoensefalitin birkaç ay kadar gelişim süresi vardır. Bu hastaların semptomları görsel problemler ve baş ağrısıyla başlayabilir, daha sonra deliryum ve ense sertliğine dönüşür, hekim kriptokok olabileceğini göz önünde bulundurmayıp tanı için omurilikten sıvı almaz ve ağır bir tedavi uygulamazsa, komaya ve ölüme sebep olur. Karakteristik kimyası (yüksek protein ve düşük glukoz), hücreleri (genellikle monositler) ve organizma varlığının gösterilmesiyle BOS analizi yapılır. Organizmanın varlığı, organizmanın görsel olarak incelenmesiyle ( Çini mürekkebi preparatı, şekil 15) veya C. neoformans antijeni için serolojik testle gösterilebilir. Çint mürekkebi testi mayanın kapsülünü belirler ve antijen için daha duyarlı ve spesifik olan lateks aglütinasyon testi ile desteklenir. Lateks Aglütinasyon testi antikoru değil, antijeni ölçer. Düşük titre iyi bir prognozu gösterirken, yüksek titre kötü prognozu gösterir. Kriptokokkozu göz önüne aldığınızda, kapsülleri ve SSS hastalığını düşünün.

Menenjite sebep olmasının yanında C. neoformans, aynı zamanda akciğerleri (şekil 16) ve deriyi de enfekte eder. Akciğerlerdeki ve derideki hastalık dev hücrelerin bulunduğu granülomatöz reaksiyon oluşumu ile karakterizedir. Diğer fungal hastalıklarla birlikte olduğu gibi, pulmoner enfeksiyonun tanınmasında bir artış vardır. Bu maya aynı zamanda mediastende kriptokokkom adı verilen kitle oluşturabilir.

Laboratuvara gönderilen klinik materyal BOS, biyopsi materyali ve idrardır (bazı açıklanamayan nedenlerden dolayı bu organizma SSS ve sistemik enfeksiyon durumunda idrardan izole edilebilir). Bu organizma, bakteriyel veya fungal besiyerinde 37 derecede bir gecede ürer, ancak oda sıcaklığında büyüme biraz daha yavaş olur. Kültürde, bu organizma krem rengi, beyaz, mukoid (kapsülden dolayı) koloniler olarak gelişir. Kültürde üreme genellikle 24-48 saat içinde görülebilir. Kültür eskidikçe fenoloksidaz tarafından üretilen melanine bağlı olarak kahverengileşir.

Bu organizma yuvarlak, tek hücreli ve kapsülle çevrili bir mayadır. Tanımlama fizyolojik reaksiyonlara dayanır. Patologlar, doku örneklerinde organizmayı saptamak için kapsülü boyayan musikarmin boyası kullanır (şekil 14). Genellikle az bir inflamatuvar cevap olur veya hiç cevap oluşmaz. Direkt Fluroesan Antikor testi, maya hücresinin yeşile boyanmasını sağlayarak kültürdeki veya doku örneğindeki organizmayı tanımlar. Hastanın serumunu test etmek için üç serolojik test vardır: Antikor için İndirekt Fluoresan Antikor testi, Tüp Aglütinasyon testi ve antijen için Lateks Aglütinasyon testi. Lateks aglütinasyon testi prognostik (prognoz belirleyici) bir test olarak kullanılabilir. Hasta iyileştikçe serum antijen titresi de azalacaktır.

Bu organizmanın coğrafik dağılımı dünya genelindedir ve diğer maya enfeksiyonları gibi en yaygın olarak bağışıklığı baskılanmış hastalarda görülür. Her yıl yaklaşık 1 milon kriptokokkal memenjit vakası görülmekte olup çoğunlukla da HIV ile enfekte AIDS hastalarında görülür ve 625.000 ölüme sebep olur. Çoğu vaka Sahra altı Afrika’da (720.000) bulunurken, güneydoğu Asya’da 133.000 ve Amerika’da 70.000 (şekil 14c ve d) vaka görülür.
Cryptococcus enfeksiyonunu tedavi etmek için tercih edilen ilaçlar amfoterisin B ve 5-fluorositozindir (5-FC). 5-FC, oral olarak kullanılan bir ilaçtır. Eğer bu verilen tek tedaviyse, hastalık nüksedebilir, bu yüzden de hekimler her iki ilacı bir arada kullanır. Bu iki ilaç sinerjistiktir ve bu yüzden ilişkileri avantajlıdır.

 

Cryptococcus gattii

Bu, Cryptococcus’un yeni tanımlanmış patojenik türüdür. Toprakta bulunur ve dünyanın tropik ve subtropik bölgelerindeki ağaç türleriyle bağlantılıdır ve günümüzde Birleşik Devletler’in batısı ve batı Kanada’da bulunmuştur. Hasta, fungal sporları inhalasyonla alması ve akciğerlerine yerleşmesiyle enfeksiyon kapar. Burada, sporlar bölünen maya hücresi formuna dönüşür ve kan dolaşımıyla vücudun diğer kısımlarına yayılır, bazen de makrofajların içine geçer. 2004-2011 yılları arasında yaklaşık 100 Cryptococcus gattii enfeksiyonu vakası belirtilmiş olup, neredeyse hepsi Pasifik Kuzeybatı’dadır. Batı Kanada’da 1999 ile 2007 yılları arasında 218 vaka rapor edilmiştir. Semptomların görülmesi genellikle sporlar solunumla alındıktan birkaç ay sonra (ortlama 6 veya 7) görülürken, bazı vakalarda semptomlar görülmeden önce birkaç yıl geçer. Bu hastalık bulaşıcı değildir.
Akciğerlerdeki enfeksiyon aşağıdakilerle beraber görülür

• halsizlik (ateş ve bağağrısı)
• öksürük ve kısa solunum
• göğüs ağrısı

Bu fungus, beyinde dahil, sinir sistemine yayılarak memningoensephalite sebep olabilir. CDC’ye göre, maruz kalmayla semptomların ortaya çıkması arasında uzun bir latent dönem (2-14 hafta) vardır. Kriptokokkal memmjit semptomları şunları içermektedir:

• Ateş
• Baş ağrısı
• Boyun ağrısı
• Mide bulantısı
• Işığa duyarlılık
• Konfüzyon

Cryptococcus gatti varlığı vücudun birçok yerinde kriptokkomaların gelişmesine neden olabilir.
Diğer fungal enfeksiyonlarda olduğu gibi, en çok risk grubundaki bireyler bağışıklık sistemi baskılanmış olan kişilerdir (AIDS ve kanser hastaları ve immünsüpresif tedavi alan kişiler).

Cryptococcus gattii enfeksiyonu laboratuvarda kültürünün ardından mikroskopiyle yapılır. Cryptococcus gattii’yi Cryptococcus neoformans’tan ayırt etmek için organizmalar kanavanin-glisin-bromtimol mavi agarda kültüre edilir. Sadece Cryptococcus gattii bunu mavi renge döndürür.

Hasta, 6 aya kadar anti-fungal ajanlarla tedaviye gereksinim duyar. Ağır vakalarda, genellikle flusitozinle kombine halde amfoterisin B önerilmektedir. Daha hafif vakalarda flukonazol veya itrakonazol kullanılır.


 

Şekil 15
C. neoformans: Çini mürekkebi preparatı
Dr Arthur DiSalvo

Şekil 16
AIDS’li hastalarda akciğer kriptokokkozu. Metenamin gümüş boyama. Akciğer histopatolojisi analveolar boşlukta çok sayıda Cryptococcus neoformans ekstraselüler mayasını göstermektedir. Mayalar dar tabanlı tomurcuklanma ve büyüklüklerinde farklılık göstermektedir.
CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. epe1@cdc.gov

Mikrobiyoloji ve İmmünoloji On-line, Mikoloji Bölümüne Dönünüz 

This page last changed on Friday, November 25, 2016
Page maintained by Richard Hunt