INFLUENZA VIRUS

Protección

Una respuesta humoral de anticuerpos es la mayor fuente de protección. Los anticuerpos IgG e IgA son importantes en la protección contra reinfección. Los anticuerpos a la proteína HA son más importantes puesto que pueden neutralizar el virus y prevenir que inicie la infección. La neutralización frecuentemente implica el bloqueo de la fijación del virus a la célula huésped y puede funcionar en otros pasos de la entrada y pérdida de envoltura del virus. Los anticuerpos a la proteína NA tienen algunos efectos protectores puesto que parecen retardar la diseminación del virus. La IgG persiste por más tiempo que la IgA y por eso juega un papel más importante en la inmunidad a largo plazo.

Hallazgos clínicos

La enfermedad por lo genera es más severa en niños muy jóvenes (menores de 5 años de edad) y en los ancianos. Los niños con frecuencia carecen de los anticuerpos para el virus de la influenza dado que no tienen exposición previa. Además, el pequeño diámetro de los componentes del tracto respiratorio en los más jóvenes implica que la inflamación y el edema en estas regiones pueden conllevar un bloqueo del tracto respiratorio, el sistema sinusal o las tubas de Eustaquio. Aunque los niños con factores de riesgo para las complicaciones de la influenza tienen una tasa de casos fatídicos alta, la mayoría de las muertes pediátricas se dan entre los niños sin condiciones de alto riesgo. En los ancianos, la influenza es generalmente severa dada la efectividad decreciente del sistema inmune y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica o patología cardiaca crónica.

Las encuestas del CDC muestran que cada año cerca de 114,000 personas en los EEUU son hospitalizadas y cerca de 36,000 personas mueren a causa de la influenza. En conjunto la influenza y la neumonía constituyen la sexta casa de muerte en los Estados Unidos. La mayoría de muertes por influenza son en pacientes de 65 años o más. Los niños menores de 2 años tienen igual probabilidad que los pacientes de más de 65 años de ser hospitalizados por influenza. El brote de influenza español de 1918 mató a más de 500,000 personas en los Estados Unidos y a más de 20 millones a nivel mundial. El brote de 1968-69 de la "Influenza de Hong Kong" llevó a más de 34,000 muertes en los Estados Unidos.

Síntomas y complicaciones

1. Influenza no complicada

· Fiebre (38 - 40 grados C)

· Mialgias, cefalea

· Síntomas oculares - fotofobia, lagrimeo, dolor

· Tos seca, descarga nasal

2. Complicaciones pulmonares, secuelas:

· Croup (laringotraqueobronquitis aguda) en niños pequeños – síntomas incluyen tos (como una foca ladrando), respiración dificultosa, estridor (sonido de gorjeo durante la inspiración)

· Neumonía de virus influenza primario

· Infecciones bacterianas secundarias: estas generalmente implican Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae

La acumulación de fluidos y la carencia de depuración mucociliar en el tracto respiratorio proveen un buen ambiente para el crecimiento bacteriano.

Las complicaciones usualmente ocurren en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad cardiaca subyacente. Los problemas subyacentes quizás no se reconozcan antes de la infección por influenza.

3. Complicaciones no pulmonares de la influenza:

· Miositis – Esto es raro y más probable de suceder en niños luego de infección con influenza tipo B.

· Complicaciones cardiacas

· Encefalopatía – El rastreo de hospitalizaciones de pacientes menores de 21 años de edad en el estado de Michigan en los Estados Unidos durante la temporada de influenza 2002 – 2003 mostró un aumento, revelando ocho casos de encefalopatía asociada a influenza (figura 6A). Dos de estos pacientes (de la edad de dos y cinco años) murieron. Complicaciones similares de la influenza se han reportado en Japón. Aún cuando no es letal, la encefalopatía puede tener secuelas serias y esto enfatiza la importancia de la vacunación. Ninguno de los pacientes de los casos fatídicos de Michigan había sido vacunado.

Principales causas de muerte en los EU

· Síndrome Reye – Los efectos de la infección por el virus de la influenza en el hígado y en el cerebro son particularmente serios. En el hígado se observan depósitos grasos mientras que en el cerebro ocurre edema. El síndrome de Reye implica emesis, letargia y puede conllevar un coma. Es infrecuente, pero aproximadamente 40% de los casos son fatales. El origen del síndrome de Reye no está esclarecido pero parece que prosigue ciertas infecciones virales como la influenza o la varicela (varicela zoster/herpes zoster), especialmente si son en los jóvenes y especialmente si estos han sido tratados con aspirina. La aspirina está contraindicada para las fiebres en la niñez o adolescencia puesto que es un factor de riesgo en el desarrollo del síndrome de Reye. Ni el acetaminofen ni el ibuprofeno parecen estar asociados son el síndrome de Reye.

· Síndrome de Guillain-Barré (polineuritis idiopática aguda) - La causa de este síndrome en el sistema nervioso central es misteriosa. Es una enfermedad autoinmune que puede proseguir a una infección viral o bacteriana. Las vacunas anti-influenza recientes de virus atenuados parece no aumentar el riesgo para el desarrollo del síndrome Guillain-Barré.

Síndrome de Reye Síndrome de Guillain-Barre

Las principales causas de muerte asociadas a influenza son la neumonía bacteriana y el fallo cardiaco. Noventa por ciento de las muertes son en personas mayores de 65 años de edad.

DIAGNÓSTICO

Se realiza un diagnóstico firme mediante aislamiento del virus y serología. El virus puede ser aislado de muestras nasales o de la garganta. Este se usa para infectar células en cultivos (o huevos). Se puede usar la hemadsorción para detector las células infectadas. Se están desarrollando exámenes de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para detectar ARN viral. Recientemente, han sido aprobado exámenes rápidos que pueden ser usados en la consulta médica. Un diagnóstico provisional generalmente se realiza por clínica, basado en el conocimiento de brotes concurrentes de influenza y su asociación sintomática (fiebre, tos, rinorrea, malestar general).

EPIDEMIOLOGÍA

Proteína HA (hemaglutinina)

La proteína HA se implica en la fijación y fusión de la membrana en el endosoma de la célula infectada. El sitio de unión del receptor en el virus está en una hendidura (figura 7) que no está expuesta al sistema inmune. Los dominios antigénicos están en la superficie. Estos pueden ser alterados y el virus puede así evadir una respuesta humoral sin afectar su habilidad de unirse al receptor.

Proteína NA (neuraminidasa)

La proteína neuraminidase digiere el ácido siálico (ácido neuramínico) – que poseen la mayoría de las células en sus superficies. Puesto que el ácido siálico es parte del receptor del virus, cuando el virus se une a la célula, será internalizado (mediante endocitosis). Más tarde durante la infección, el ácido siálico habrá sido removido de la superficie de la célula infectada por la neuraminidasa, haciendo más fácil la difusión al exterior de los viriones progenie. La neuraminidasa también está involucrada en la penetración de la capa mucosa del tracto respiratorio.

Flujo antigénico

EL flujo antigénico se debe a mutación. Los anticuerpos a la proteína HA son los más importantes para la protección, aunque los anticuerpos para la NA también juegan un papel. Ambas proteínas sufren flujo antigénico (i.e. acumulación de mutaciones) y acumulan cambios tales que un individuo inmune a la cepa original no es inmune a aquella que sufrió flujo antigénico. El flujo antigénico provoca brotes esporádicos y epidemias limitadas.

Cambio antigénico

El cambio antigénico se debe a reorganización. En el caso de la influenza A, el cambio antigénico ocurre periódicamente. Aparentemente hay “nuevas” HA y/o NA en las cepas virales circulantes. Hay muy poca inmunidad (particularmente si ambas proteínas cambian, o si hay una nueva HA presente) y se observa una epidemia/pandemia.