Dr Richard Hunt

 

CAPÍTULO DIECINUEVE - HEPATITIS

PARTE UNO – ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN ENTÉRICA

HEPATITIS A y E
 

Los cinco virus descritos en el Capítulo Dieciocho causan hepatitis. La "Hepatitis Infecciosa” es causada por el virus de la hepatitis A (VHA), la “hepatitis sérica” resulta del virus de la hepatitis B (VHB) y el agente delta (VHD). La “hepatitis no-A no-B” es causada por los virus de la hepatitis E (VHE) y hepatitis C (VHC) (figure 1). EL VHA y el VHE se transmiten de manera entérica, mientras que los VHC, VHB y VHD son transmitidos de manera parenteral. Hay más de 700,000 casos de hepatitis viral per annum en los Estados Unidos, de los cuales más de la mitad son asintomáticos. A pesar de la disponibilidad de vacunas altamente efectivas contra la hepatitis A y la hepatitis B, estas enfermedades se encuentran entre las más reportadas de las enfermedades prevenibles por vacunación en los Estados Unidos.  
 

Síntomas
El síntoma más obvio es la ictericia. El VHA también causa dolor abdominal, náusea y diarrea. Además, el paciente puede experimentar fatiga y fiebre. Las infecciones crónicas no ocurren con el VHA pero algunos pacientes pueden manifestar los síntomas por hasta 9 meses.
 
 

Carcinogénesis
No hay evidencia de que el VHA sea causa de cáncer hepático (carcinoma hepatocelular).
 

Respuesta Inmune
Las partículas víricas se encuentran en el torrente sanguíneo desde el 3o o 5o día luego de la infección y en el coprológico después de 1 a 5 semanas de la misma. En el tiempo más tardío de este periodo, se puede observar un incremento de las enzimas hepáticas en sangre (i. e. alanina amino transferasa). La IgM (la cual es usada para diagnóstico) aumenta pronto luego de la infección inicial y alcanza su pico en más o menos 5 semanas. Las IgG anti-VHA se eleven luego (dos o tres semanas) (figura 3). Hay una respuesta de las células T citotóxicas y de las células NK que elimina a las células infectadas. La respuesta humoral también es importante para contrarrestar la infección pero la mayoría de los efectos patológicos del virus son resultado de la respuesta inmune más que del virus mismo. Una vez el paciente ha eliminado el virus, la respuesta de las IgG anti-VHA provee de protección de por vida.
 

Patología
Hay una fase prodrómica (incubación) entre las 2 y las 8 semanas luego de la infección, a la cual le procede una instauración abrupta de los síntomas. Luego de dos semanas de infección, el virus es detectable en el hígado, sangre y heces (las evacuaciones pueden contener hasta 10⁸ viriones infecciosos por mililitro y son la principal fuente de VHA) (figura 4). El virus se replica en los hepatocitos pero causa muy poco daño celular. Por tanto, los síntomas de la hepatitis infecciosa no son causados por la presencia del VHA en el hígado sino por la respuesta inmunológica del huésped ante su presencia. Inicialmente, los pacientes experimentan fatiga, dolor abdominal y nausea y hay un aumento de las enzimas hepáticas en suero.

Uno días luego de los primeros síntomas, con frecuencia se manifiesta ictericia (síntomas ictéricos); particularmente perceptible en la esclera. La ictericia se ve en cerca del 60% de los adultos y en menor medida en los niños (casi un 30%). También se puede ver una coloración oscura de la orina y evacuaciones claras. Los niños manifiestan menos síntomas que los adultos; por ejemplo, la ictericia se ve en menos del 105 de los niños menores de 6 años de edad; en el 40%-50% de los niños mayores y en el 70%-80% de los adultos.

Casi todos los pacientes (99%) se recuperan totalmente en dos a cuatro semanas sin ninguna secuela crónica. En cerca del 0.1% de los pacientes, ocurre una hepatitis fulminante que implica su muerte (casi 50-80%). Esto resulta de fallo hepático y encefalopatía. Otras complicaciones raras son recibida de la hepatitis y hepatitis colestásica (en la cual hay niveles muy altos de bilirrubina). La primera, que se acompaña de síntomas similares a los de la infección original, con frecuencia se da en los 3 meses siguientes a la infección inicial del VHA. En la hepatitis colestásica, el daño hepático causado por el virus conlleva a una obstrucción de la secreción biliar. Esto con frecuencia se ven en pacientes inmunocomprometidos.
 

Figura 6A
Casos reportados de Hepatitis A, por año en la Reservación India de Northern Plains, Dakota del Sur, 1968-2002 CDC
 

Figura 6B
Incidencia de hepatitis A en Indios Americanos 1990-2001 CDC
 

Epidemiología 
La incidencia de infección por VHA en los Estados Unidos ha declinado de cerca de 12 casos por 100,000 habitantes en los 1980’s a 2.9 en el 2002 (figura 7B). Esto se debe en gran parte a la disponibilidad de la vacuna. En el 2001, hubo 93,000 nuevas infecciones por el VHA en los Estados Unidos. Hubo un estimado de 45,000 casos clínicos agudos (pero fueron reportados muchos menos). En los Estados Unidos, los brotes de hepatitis A se daban con ciclos de 10 a 15 años. Puesto que la transmisión es por la ruta oro-fecal, los familiares de una persona infectada son los que están en mayor riesgo. Los brotes comunitarios son comunes pero en la mitad de los casos no se identifican factores de riesgo (figura 5). La persona infectada es contagiosa antes de que aparezcan los síntomas manifiestos. Muchas personas infectadas son asintomáticas (casi todos niños y más de la mitad de los adultos infectados) pero como quiera descaman el virus infeccioso. Además, las condiciones de hacinamiento conllevan a la diseminación del virus. Hay brotes frecuentes en las guarderías que posteriormente son transmitidos a familiares. El virus también se transmite como resultado de contacto sexual, especialmente con sexo homosexual y, puesto que es de transmisión sanguínea, puede diseminarse con el uso compartido de agujas e inyecciones de drogas intravenosas. El virus es muy resistente a una variedad de agentes incluyendo pH bajo, solventes orgánicos y detergentes. También es resistente a temperaturas tan altas como 61 grados por 20 minutos. Aparte de su transmisión fecal-oral directa (como por manos contaminadas), el virus puede contagiarse en aguas contaminadas y en donde hay aguas residuales puesto que el virus puede sobrevivir por meses en agua fresca o en agua salada. Algo que es particularmente problemático es la contaminación con aguas residuales de ostras y otros mariscos  que son alimentados con filtros. En los países en desarrollo, la mayoría de las personas adquiere inmunidad de por vida porque contraen una infección leve de VHA en su infancia. Aproximadamente el 30% de la población de Estados Unidos es seropositiva con una incidencia mucho mayor en países tercermundistas.  

Las tasas más altas de hepatitis A en los Estados Unidos se ven en las poblaciones hispanas y en la nativa americana (figuras 6, 7D). Las tasas más bajas, entre los asiáticos americanos. Esto indudablemente refleja condiciones socio – económicas tales como el hacinamiento y también el contacto con personas de países tales como México que tiene una alta tasa de infección por VHA. Estos factores resultan en una mayor incidencia de hepatitis A en los estados occidentales. (Figura 7A, G, H).

En 1990, la incidencia de hepatitis A era mayor en niños (figura 7C) con una proporción casi igual en varones y hembras; sin embargo, para el 2001, la incidencia género/edad ha cambiado marcadamente con la mayor incidencia ahora en hombres de la edad joven a la mediana edad (figura 7 I, J). Esto es porque la incidencia de hepatitis A ha declinado como resultado del uso de la vacuna y ahora el VHA es en su mayoría diseminado entre los hombres homosexuales y los adictos a drogas intravenosas.

El virus se encuentra a nivel mundial con las altas más altas en los países subdesarrollados (figura 7E). En los países subdesarrollados, caso todos los niños tienen anticuerpos anti-VHA sugestivos de una infección previa y las epidemias son raras. En países con niveles más altos de sanidad, la infección ocurre en individuos mayores y la enfermedad clínica es más común; y con más frecuencia se ven los brotes localizados. En algunos países con altos estándares de higiene (i.e. Escandinavia), los brotes de enfermedad clínica son raros y la hepatitis A se da primordialmente en adictos de drogas intravenosas.

C. Incidencia de hepatitis A por grupo etáreo 1990-2001 CDC

E. Distribución global de hepatitis A CDC

F. Hepatitis A Incidencia, Estados Unidos, 1980-2002

H. Estados con las tasas más altas de hepatitis A CDC

J. Hepatitis A en los Estados Unidos por edad y género  2001 CDC
 

Diagnóstico
Está disponible un test de ELIZA para IgM anti-VHA. El diagnóstico también se hace por los síntomas y por el cúmulo de casos que ocurren. La presencia de IgG durante las primeras semanas de infección sugiere una infección previa o vacunación.
 

Tratamiento
No hay tratamiento. Deben de administrarse medidas de soporte. La inmunoglobulina de la Hepatitis A puede ser suministrada en fases tempranas luego de la infección (dos semanas) y provee de inmunidad temporal (de hasta cinco meses).
 

Control
La mejoría en la higiene es el factor más importante en la detención de la diseminación del VHA. La clorinación de las aguas es muy efectiva. Antes de la vacuna actual, la inmunidad pasiva se obtenía usando gammaglobulina inmune que era efectiva contra la enfermedad en la mayoría de los casos si se administraba previo a ninguna infección a modo de profilaxis o temprano durante el periodo de incubación. Las vacunas actuales, que son muy efectivas (HAVRIX y VAQTA) usadas en los Estados Unidos son preparaciones de virus muertos (formalina). La vacuna se da en los primeros años de vida y la inmunidad, probablemente de por vida, se obtiene al mes. En adultos, las vacunas dan inmunidad protectora al mes de haber sido vacunados la mayoría de los receptores. Una segunda dosis implica un 100% de protección.
 

 

Recomendaciones del ACIP para la vacunación infantil

Personas para quienes está recomendada la vacuna del VHA

Información de la inmuno globulina

Más información sobre la vacuna

Hay una vacuna combinada de anti-VHA/VHB aprobada en los Estados Unidos para personas mayores de 18 años. Contiene un antígeno de la hepatitis A y HBsAg. En otros países, esta vacuna está disponible para la población infantil.
 

Inmunología
Luego de un pródromo de más o menos un mes, ocurren los síntomas. El virus se encuentra temprano en las heces. Se eleva la alanino aminotransferasa al mismo tiempo que las IgG e IgM anti-VH. Por más o menos dos meses, disminuyen los altos niveles de alanino aminotransferasa, así como los de IgM. La IgG permanece y provee de inmunidad por corto plazo de tiempo (figura 9).

Diagnóstico
No hay ningún examen comercial disponible para diagnóstico rutinario.
 

Epidemiología
El VHE es endémico en muchos países tropicales en donde se carece de buena sanidad. En los Estados Unidos menos de un 2% de la población tiene anticuerpos anti-VHE. La fuente de estas infecciones es desconocida.

Prevención
Deben de evitarse las aguas de beber probablemente contaminadas así como los alimentos crudos, en las áreas endémicas. La inmunoglobulina no es efectiva si proviene de donadores en países occidentales. No hay todavía una vacuna.

 

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