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MICOLOGIA - CAPÍTULO TRÊS
LEVEDURAS

Dr Art DiSalvo
Emeritus Director, Nevada State Laboratory, Reno
Emeritus Director of Laboratories, South Carolina Department of Health and Environmental Control, Columbia

Tradução:

Fernanda Mota

PhD. Myres Hopkins
 

 

• Candida albicans
• Cryptococcus neoformans
• Crytococcus gattii
  
  

CANDIDÍASE (Candida albicans)

Existem mais de 20 espécies do gênero Candida que podem causar doenças. As infecções causadas por todas as espécies são chamadas candidíase.

Candida albicans (figura 2 e 3) é um organismo endógeno e a é a espécie mais comum em infecções humanas. Pode ser encontrada em 40 a 80% dos seres humanos normais. Estão presentes na boca (figura 4), intestino e vagina. Pode estar presente como organismo comensal ou patogênico.

• Candidíase da boca (candidíase orofaríngea) é chamada sapinho e é vista como trechos brancos na mucosa da boca, incluindo a língua. A área afetada pode se tornar inflamada e causar dificuldades na deglutição. Rachaduras e inflamações podem ocorrer ao redor da boca. Isto é referido como queilite oral. A candidíase oral pode se espalhar pelo esôfago (esofagite). Ainda que a maioria das pessoas porte uma espécie de Candida, a candidíase oral é tipicamente encontrada em indivíduos imunocomprometidos. Estes incluem pessoas afetadas pelo HIV (9 a 31% de pacientes com AIDS) ou que receberam drogas imunossupressoras para quimioterapia do câncer (20%) e transplante de órgãos. Outros fatores que foram associados à candidíase são diabetes, certas dentaduras e o uso de corticosteroides.

O CDC estima que entre 5 e 7% de neonatos desenvolvem candidíase oral.
Candidíase oral não tratada pode levar a sérias doenças invasivas. O tratamento para a forma oral consiste em comprimidos de clotrimazol ou uma suspensão de nistatina. Se isso não for efetivo, especialmente em casos de envolvimento esofagial, fluconazol ou itraconazol. Algumas formas são resistentes à essas drogas, nesse caso, a anfoterecina B pode ser utilizada.

• Candidíase gentinal ou vulvovaginal (infecção por levedura) pode causar prurido genital, uma sensação de queimação e secreção vaginal em mulheres. Em homens, o pênis pode ter uma erupção cutânea com prurido. Isso é raro em homens, mas a maioria das mulheres vai ter, pelo menos, um episódio de candidíase vulvovaginal. Mulheres apresentam maior risco de infecção se elas estiverem:

Grávidas
Diabéticas
Em uso de antibióticos de amplo espectro
Em uso de corticosteroides

• Candidíase invasiva (candidemia) é uma doença séria quando a Candida, que normalmente está na pele ou no trato gastrointestinal, entra na corrente sanguínea onde pode se disseminar para outros órgãos. Sintomas incluem febres e calafrios que não respondem à agentes antibacterianos. Estas são frequentemente infecções nosocomiais de pessoas que:

Possuem um cateter venoso central
Estão imunossuprimidas
Tomam antibióticos de amplo espectro
Apresentam neutropenia
Estão em hemodiálise
Têm diabetes

Há cerca de 46 000 casos de candidemia todos os anos nos Estados Unidos e a doença mostra altos índices de mobidade e mortalidade. Em condições hospitalares com pessoas que já estão doentes, a mortalidade devido a candidemia pode chegar a 19-24%. O diagnóstico de candidemia é por cultura do organismo do sangue.

Infecções com Candida usualmente ocorrem quando o paciente tem alguma alteração na imunidade celular, na flora normal ou na fisiologia normal. Pacientes com imunidade celular reduzida tem resistência reduzida a infecções fúngicas. Terapias antibióticas ou esteroidais destroem o equilíbrio da flora normal do intestino permitindo à Candida endógena dominar o hospedeiro. Procedimentos invasivos, como cirurgias cardíacas e cateteres permanentes, produzem alterações na fisiologia do hospedeiro e alguns desses pacientes desenvolvem infecções de Candida. Ainda que mais frequentemente infecte a pele e mucosas, Candida pode causar pneumonia, septicemia ou endocartite em pacientes imunocomprometidos.
O estabelecimento da infecção com as espécies de Candida parece ser uma propriedade do hospedeiro – não do organismo. Quanto mais debilitado o hospedeiro, mais invasiva a doença.

O material clínico a ser mandado para o laboratório depende da apresentação da doença: Tal material pode incluir culturas sanguíneas, secreções vaginais, urina, fezes, pedaços de unhas ou material de lesões cutâneas ou mucocutâneas.
Candida é uma levedura polimórfica, i.e., células de leveduras, hifas e pseudohifas são produzidas. Tem sido demonstrado que Candida precisa de um repressor de transcrição para manter a forma de levedura. Esta habilidade de assumir diversas formas pode estar relacionada com a patogenicidade deste organismo. A forma de levedura tem de 10 a 12 microns em diâmetro, é gram-positiva, e cresce de um dia para o outro na maioria dos meios bacterianos e fúngicos. Ela também produz tubos germinativos (figura 9 e 10), e pseudohifas (figura 6 e 7) podem ser formadas por células de leveduras de brotamento que permanecem atreladas umas às outras. Esporos podem ser formados no pseudomicélio. Estes são chamados clamidósporos e eles podem ser usados para identificar diferentes espécies de Candida. Alguns micologistas pensam que a forma pseudomicelial representa uma forma mais invasiva do organismo. A espécie é identificada por reações bioquímicas. O organismo ocorre mundialmente.

As drogas de escolha para infecções sistêmicas são itraconazol e fluconazol. Se uma válvula cardíaca artificial ou cateter permanente se torna infectado deve ser substituído. A terapia farmacológica isoladamente não suprimirá o organismo se o corpo estranho permanecer no hospedeiro. Esta resistência é devida aos biofilmes que discutiremos mais tarde.

ESPÉCIES DE CANDIDA

As espécies de Candida (além da albicans) representam um número crescente de infecções nosocomiais. A especiação é importante porque existe uma resistência antibiótica significativa entre as diferentes espécies.


 

Figura 4
Candidíase oral
CDC
 

Figura 5
Patologia grosseira de lesões renais de coelho devido à infecção experimental por Candida albicans. O coelho foi tratado com cortisona
CDC
 

Figura 6
Escarro de um paciente com candidíase pulmonar. Coloração de Gram
CDC
 

Figura 7
Histopatologia da infecção por Candida albicans. Coloração prata metenamina . Pseudo-hifas e hifas verdadeiras.
ASCP

 

  Figura 9
Candida, albicans, mostrando, tubos germinativos. Coloração coloração de branco de calcoflúor em meio de peptona. A produção de tubos germinativos é uma característica diagnóstica de C. albicans.
CDC/Mercy Hospital, Toledo, OH/Dr. Brian Harrington
 

Figura 10
Candida albicans mostrando a produção de tubos germinativos no soro. Coloração de Gram.
CDC/Dr. Lucille K. Georg
 

   Figura 11
Esfregaço vaginal em coloração de Gram mostrando Candida albicans células epiteliais e muitas hastes gram-negativas. (1,000X óleo)
© Danny L. Wiedbrauk, Warde Medical Laboratories, Ann Arbor, Michigan and The MicrobeLibrary
 

Figura 12
Fungo de levedura patogénico encapsulado (Cryptococcus neoformans). Um fungo semelhante a uma levedura que se reproduz por brotamento. Uma cápsula de mucopolissacárido ácida encerra completamente o fungo. Pode causar a doença chamada criptococose; Especialmente em humanos imunodeficientes, como em pacientes com HIV / AIDS. A infecção pode causar meningite nos pulmões, pele ou outras regiões do corpo. A forma clínica mais comum é a meningoencefalite. É causada pela inalação do fungo encontrado no solo que foi contaminado por excrementos de pombos.
© Dennis Kunkel Microscopy, Inc. Usado com permissão
 

  Figura 13
Criptococose do pulmão em paciente com AIDS. Histopatologia do pulmão mostra septo alveolar alargado contendo algumas células inflamatórias e numerosas leveduras de Cryptococcus neoformans CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. epe1@cdc.gov


  Figura 14
Criptococose do pulmão em paciente com AIDS. Coloração de mucicarmina. A histopatologia do pulmão mostra um septo alveolar alargado contendo algumas células inflamatórias e numerosas leveduras de Cryptococcus neoformans. A camada interna da cápsula de levedura fica vermelha.
CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. epe1@cdc.gov
 

Figura 14a
Ciclo de vida do Cryptococcus gatti
CDC
 

Figura 14b
Espécimen de tecido pulmonar lesionado, com morfologia associada à doença cryptococcosis devido à infiltração de Cryptococcus. Sp. Organismos fúngicos.
CDC
 

 Figura 14c
Carga global da meningite criptocócica relacionada ao HIV
CDC: Adaptado de BJ Park et al., AIDS 2009;23:525-530


 Figura 14d
Causas de morte na África Subsaariana, excluindo HIV / AIDS
CDC: Adaptado de BJ Park et al., AIDS 2009;23:525-530


 

CRIPTOCOCOSE

Cryptococcus neoformans

Criptococose se manifesta mais comumente como meningite mas em anos recentes muitos casos de doença pulmonar foram reconhecidos. A maioria das infecções é, porém, assintomática.

C. neoformans é uma levedura muito distintiva. As células, que são esféricas e de 3 a 7 mícrons de diâmetro (figura 12), produzem brotos que caracteristicamente são de base estreita e o organismo é rodeado por uma cápsula de polissacarídeo (figura 14).

Existe evidência de que a cápsula pode suprimir a função das células T e pode ser considerada um fator de virulência. C. neoformans também produz uma enzima chamada fenoloxidase que parece ser outro fator de virulência.

O nicho ecológico do C. neoformans são excrementos de pombos e galinhas. No entanto, embora este organismo possa ser facilmente recuperado a partir de dejectos de pombos, ainda não foi estabelecida uma ligação epidemiológica direta entre a exposição aos dejetos de pombos e uma infecção humana específica. A infecção e a produção de doença são provavelmente uma propriedade do hospedeiro - não o organismo. A fonte de infecção humana não é clara. Este organismo é ubíquo, especialmente em áreas como edifícios abandonados contaminados com excrementos de pombos.

O portal de entrada é o sistema respiratório. Evidência que está em desenvolvimento indica que a exposição inicial pode ocorrer muitos anos antes da manifestação da doença. O organismo pode ser sequestrado por enquanto. A infecção pode ser subaguda ou crônica. A meningoencefalite altamente fatal causada por C. neoformans tem uma evolução prolongada de vários meses. Os sintomas dos pacientes podem começar com problemas de visão e dor de cabeça, que então progridem para delírio, rigidez da nuca levando ao coma e morte, a menos que o médico esteja suspeitando de criptococos e faça uma punção lombar para o diagnóstico e institua uma terapia agressiva. O LCR é examinado por sua característica química (elevação protéica e redução da glicose), células (normalmente monócitos) e evidências do organismo. Este último é medido pela demonstração visual do organismo (preparação de tinta indiana, figura 15) ou por um teste sorológico para o antígeno de C. neoformans. O teste de tinta indiana, que demonstra a cápsula desta levedura, é suplementado pelo teste de Aglutinação Látex para o antígeno que é mais sensível e mais específico. O teste de Aglutinação Látex mede o antígeno, não os anticorpos. Um título decrescente indica um bom prognóstico, enquanto um título crescente tem um mau prognóstico. Quando você considerar a criptococose, pense em cápsulas e doença do SNC.

Além de causar meningite, C. neoformans também pode infectar os pulmões (figura 16) e a pele. A doença nos pulmões e na pele é caracterizada pela formação de uma reação granulomatosa com células gigantes. Tal como com outras doenças fúngicas, tem havido um aumento no reconhecimento da infecção pulmonar. A levedura também pode formar uma massa no mediastino chamada de um criptococoma.

Os materiais clínicos enviados ao laboratório são o LCR, material de biópsia e urina (por alguma razão não explicada o organismo pode ser isolado da urina tanto em infecções do SNC quanto sistêmicas). Este organismo crescerá durante a noite sobre meios bacterianos ou fúngicos a 37 ° C, mas o crescimento é um pouco mais lento à temperatura ambiente. Na cultura, o organismo cresce como colônias cremosas, brancas, mucoides (por causa da cápsula). O crescimento em cultura é geralmente visível em 24 a 48 horas. À medida que a cultura envelhece, torna-se marrom devido a uma melanina produzida pela fenoloxidase.

O organismo é uma célula redonda, única, levedura rodeada por uma cápsula. A identificação é baseada em reações fisiológicas. Os patologistas usam uma coloração de mucicarmina, que colore a cápsula, para identificar o organismo em seções de tecido (Figura 14). Geralmente há pouca ou nenhuma resposta inflamatória. O teste de Anticorpos Fluorescentes Direto identifica o organismo em cultura ou em secção de tecido especificamente, fazendo com que a parede celular de levedura se colora de verde. Para testar o soro do paciente há três testes sorológicos: o teste de Anticorpos Fluorescentes Indireto, o teste de aglutinação de anticorpos em tubos e o teste de Aglutinação Látex para antígeno. O teste de Aglutinação Látex pode ser utilizado como um teste prognóstico. À medida que o paciente melhora, a titulação do antígeno sérico também diminuirá.

A distribuição geográfica deste organismo é mundial e, como outras infecções fúngicas, é mais comumente encontrado em pacientes imunocomprometidos. Há cerca de 1 milhão de casos de meningite criptocócica todos os anos, principalmente entre os pacientes com AIDS infectados pelo HIV, resultando em 625.000 mortes. A maioria dos casos ocorre na África Subsaariana (720.000), com 133.000 no sudeste da Ásia e 70.000 nas Américas (figuras 14c e d).

As drogas de escolha para tratar a infecção por criptococos são anfotericina B e 5-Fluorocitosina (5-FC). 5-FC é uma droga oral. Se é dado como o único tratamento, pode haver recaídas, então a maioria dos médicos usam ambos os medicamentos simultaneamente. Estes dois fármacos são sinérgicos, e assim, a sua associação é vantajosa.

Cryptococcus gattii

Esta é uma espécie patogénica recentemente reconhecida de Cryptococcus. Encontra-se no solo e em associação com várias espécies de árvores nas regiões tropicais e subtropicais do mundo, mas recentemente foi encontrada no oeste dos Estados Unidos e no oeste do Canadá. O paciente adquire a infecção como resultado da inalação de esporos fúngicos que se alojam nos pulmões. Aqui, os esporos transformam em células de levedura em divisão e se disseminam a outras partes do corpo através da corrente sanguínea, às vezes dentro dos macrófagos. Houve cerca de 100 casos de infecções por Crytococcus gattii nos Estados Unidos no período de 2004 a 2011 e quase todos eles foram no noroeste do Pacífico. No oeste do Canadá, 218 casos foram relatados entre 1999 e 2007. O aparecimento dos sintomas geralmente ocorre vários meses (em média de seis a sete) após a inalação dos esporos, mas em alguns casos, vários anos passam antes de os sintomas serem observados. A doença não é contagiosa.

Infecção pulmonar pode ser acompanhada por

• mal-estar (febre e dor de cabeça)
• tosse e falta de ar
• Dor no peito

O fungo pode se espalhar para o sistema nervoso, incluindo o cérebro onde é causa meningoencefalite. De acordo com o CDC, há um longo tempo latente (dois a quatorze meses) entre a exposição e a manifestação dos sintomas. Os sintomas da meningite criptocócica incluem:

• Febre
• Dor de cabeça
• Dor no pescoço
• Náusea
• Sensibilidade à luz
• Confusão

A presença de Cryptococcus gatti pode levar ao crescimento de criptococomas em várias partes do corpo.
Tal como acontece com outras infecções fúngicas, as pessoas com maior risco incluem aqueles com sistemas imunes comprometidos (AIDS e pacientes com câncer e pessoas em terapia imunossupressora).

A identificação de uma infecção por Cryptococcus gattii é feita por microscopia (Figura 14b) após crescimento em laboratório. Para distinguir Cryptococcus gattii de Cryptococcus neoformans, os organismos são cultivados em agar azul de canavanina-glicina-bromtymol. Somente Cryptococcus gattii torna este azul.
O paciente necessita de tratamento por agentes anti-fúngicos por até seis meses. Em casos graves, a anfotericina B, frequentemente em combinação com flucitosina, é recomendada. Em casos mais leves, é utilizado fluconazol ou itraconazol.

 

Figura 15
C. neoformans em preparação de tintura indiana
Dr Arthur DiSalvo
 

Figura 16
Criptococose do pulmão em paciente com AIDS. Tintura de Metenamina prata. A histopatologia do pulmão apresenta numerosas leveduras extracelulares de Cryptococcus neoformans dentro do espaço não alveolar. As leveduras mostram brotação de base estreita e variação característica em tamanho.
CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. epe1@cdc.gov
 

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