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BACTERIOLOGÍA - CAPTÍTULO VEINTE
CLAMIDIA
Dr Gene
Mayer
Traducido por: Dr. en C. Paula
Figueroa-Arredondo
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DR PAULA FIGUEROA |
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OBJETIVOS DE ENSEÑANZA
Describir el ciclo de vida de clamidia
Describir la patogénesis, epidemiología y síndromes clínicos asociados
de clamidia
PALABRAS CLAVE
Cuerpos Elementales
Cuerpos Reticulares
Inclusión
Biovar
Serovar
Tracoma
Inclusión conjuntivitis
LGV
Síndrome de Reiter
Psitacosis
Ornitosis
Agente de TWAR |
Clamidia
La familia Chlamydiaceae consiste de un género, Chlamydia con tres espécies que
causan enferemedad en humanos:
- C. trachomatis, la cual puede causar
infecciones urogenitales, tracoma, conjuntivitis, neumonía y linfogranuloma
venéreo (LGV)
- C. pneumoniae, la cual puede causar
bronquitis, sinusitis, neumonía y posiblemente aterosclerosis
- C. psittaci, la cual puede causar pneumonía
(psitacosis).
El género Clamidia son parásitos pequeños intracelulares obligados y alguna vez
fueron considerados virus. Sin embargo, contienen DNA, RNA y ribosomas por lo
tanto sintetizan sus propias proteínas y ácidos nucleicos por lo cual ahora se
consideran bacterias verdaderas. Poseen membrana interna y externa de manera
similar a las bacterias gram-negativas y presentan lipopolisacárido pero no
tienen lámina de peptidoglicano. Aunque sintetizan la mayoría de sus
intermediarios metabólicos, son incapaces de sintetizar su propio ATP y por lo
tanto son parásitos de energía.
Fisiología y estructura
A. Cuerpos elementales (CE)
CEs son las diminutas formas infectivas de clamidia (0.3 - 0.4 μm). Poseen
una membrana externa rígida que presenta extensivamente enlaces cruzados por
enlace disulfuro. Debido a la rigidez de la membrana externa y cuerpos
elementales resistentes a condiciones difíciles del medio ambiente que se
enfrenta clamidia cuando ésta se encuentra fuera de las células huésped
eucarióticas. Los cuerpos elementales se unen a receptores en la célula
huésped e inician la infección. La mayoría de las clamidia infectan las
células del epitelio columnar y también infectan a los macrófagos.
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Figura 1
El ciclo de vida de clamidia
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B. Cuerpos reticulares (CR)
CR son las
formas intracelulares no infecciosas son las formas metabólicamente
replicativas de clamidia. Poseen una frágil membrana que carece de los
extensivos enlaces disulfuro característicos de los CE.
C. Cíclo de vida
Los CEs se unen a los
receptores de las células susceptibles y se internalizan por endocitosis y/o
por fagocitosis. Al interior del
endosoma
de la célula huésped los CEs se reorganizan y se convierten en CRs. Clamidia
inhibe la fusión del endosoma con los lisosomas y por tanto resiste a la
muerte intracelular. El ciclo de vida intracelular de clamidia ocurre al
interior del endosoma. Los CRs se replicatan por fisión binaria y se
reorganizan en CEs. Las inclusiones resultantes pueden contener una progenie
100 - 500 (Figura 2). Eventualmente las células e inclusiones se lisan (C.
psittaci) o bien la inclusión es extrudida por endocitosis reversa (C.
trachomatis y C. pneumoniae) (Figura 1).
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Figura 2
Inclusiones de Clamidia
© Bristol Biomedical Archive.
Used with permission
Figura 3
Inclusiones de Chlamydia en una célula endotelial
© Bristol Biomedical Archive.
Used with permission
Figura 4
Distribución del tracoma ©
World Health Organization
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Chlamydia trachomatis
C. trachomatis es el
agente causal del trachoma, enfermedad oculogenital, la neumonía infantil y
el
linfogranuloma venéreo (LGV).
A. Biovares
C. trachomatis posee
un rango de huésped limitado y solamente infectan las células
epiteliales humanas (una de las cepas que infectan ratón). Las espécies
se dividen en tres
biovares
(variantes biológicas): tracoma, LGV y neumonitis en ratón.
B. Serovares
Los biovares humanos a su
vez se han subdividido en varios serovares (variantes serológicas;
equivalentes a los serotipos) que difieren en las proteínas de su
membrana externa y los cuales están asociados con diferentes
enfermedades (Tabla 1)
Tabla
1 |
Serovar
|
Enfermedad
|
Distribución
|
A B Ba
C
|
Tracoma
|
Asia y África
|
D - K
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Enfermedad del ojo y genitales:
Conjuntivitis
Uretritis
Cervicitis
Respiratory System:
Infant pneumonia
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Mundial
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LGV1
LGV2 LGV3
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Linfogranuloma venereo (LGV) |
Mundial
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Figura 4A
Chlamydia – Tasas de población reportadas por 100,000 clasificadas por
raza/etnias: Estados Unidos,1999 CDC
Figura 4B
Chlamydia – Tasas específicas pore dad y género: Estados Unidos,1999 CDC
Figura 5
Resultados de intervenciones específicas por tracoma en tres países
por los últimos 30 años
© World Health Organization |
C. Patogénesis e
Inmunidad
C. trachomatis infecta células del
epitelio columnar no-ciliado. Los microorganisms estimulan la infiltración
de células polimorfonucleares y linfocitos, lo cual conduce a la formación
de folículos y cambios fibróticos. Las manifestaciones clínicas son el
resultado de la destrucción de las células y de la respuesta inflamatoria
del huésped. La infección no estimula la respuesta inmune de larga duración
y una reinfección trae como resultado la respuesta inflamatoria con
subsecuente daño al tejido.
D. Epidemiología
1. Infecciones
oculares
C. trachomatis (biovar: trachoma) se encuentra en todo el mundo,
principalmente en areas donde hay pobreza y hacinamiento. (Figura 4). Se
estima que 500 millones de personas están infectadas al rededor del
mundo y que entre 7 - 9 millones de personas se quedan ciegas como
consecuencia de ello. C. trachomatis biovar: trachoma es endémica en
África, el Medio Oriente, la India y el Sureste de Asia. En los Estados
Unidos, los indios nativos Americanos son la población mas comúnmente
infectada. Las infecciones ocurren frecuentemente en niños. El
microorganismo puede ser transmitido por gotas de saliva, manos sucias,
ropa contaminada, moscas, y por el paso a través del canal de parto.
2. Infecciones
del tracto genital
a. C. trachomatis (biovar:
trachoma) es la enfermedad bacteriana mas común transmitida
sexualmente en los Estados Unidos (4 millones de nuevos casos cada
año) y 50 millones de nuevos casos ocurren anualmente alrededor del
mundo. En los Estados Unidos, las tasas de infección mas altas
ocurren en los Indios Nativos y en los Afro-americanos (Figura 4A)
con un pico de incidencia en los adolescentes desde los 17 años y
alrededor de los 20 (Figura 4B).
b. C. trachomatis (biovar: LGV)
es una enfermedad transmitida sexualmente que ocurre esporadicamente
en los Estados Unidos pero es mas prevalente en África, Asia y
Sudamérica. Los humanos son el único huésped natural. La incidencia
es de 300 - 500 casos por año en los Estados Unidos, siendo los
homosexuales masculinos el principal reservorio de la enfermedad.
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Trachoma
(WHO) |
Figura 7
Querato-conjuntivitis por Chlamydia
© Bristol Biomedical Archive.
Used with permission
Figura 8
Cicatrización
tracomatosa:
presencia de cicatrización de la conjuntiva tarsal. Las cicatrices son
visibles facilmente en forma de líneas blancas, bandas o película en la
conjuntiva tarsal. Son de apariencia fibrosa y glistening. La
cicatrización, una fibrosis especialmente difusa, puede oscurecer los
vasos sanguíneos tarsales.
© World Health Organization
TRICHIASIS Tracomatosa: al menos una pestaña frota al globo ocular.
© World Health Organization
OPACIDAD CORNEAL: la opacidad corneal es visible facilmente sobre la
pupila. El márgen de la pupila se ve borroso por la opacidad. Tal
opacidad corneal causa una pérdida visual significativa (visión de
menos de 6/18 o 0.3)
© World Health Organization |
E. Síndromes Clínicos
1.
Tracoma
La infección crónica o reinfección repetida con C. trachomatis (biovar:
tracoma) resulta en la inflamación y formación del folículo que envuelve
la conjuntiva entera (Figuras 7 y 8). La cicatrización de la conjuntiva
causa que los párpados se den vuelta y que aparezca una eventual
cicatrización, ulceración y formación de vasos sanguíneos en la córnea
que da como resultado ceguera. El nombre de tracoma proviene de 'trakhus'
lo que significa rugoso, lo que caracteriza la apariencia de la
conjuntiva. La inflamación en el tejido también interfiere con el flujo
de las lágrimas, un mecanismo muy importante de defensa antibacteriana.
Por tanto, ocurren frecuentemente infecciones bacterianas secundarias.
2. Conjuntivitis de inclusion
La conjuntivitis de inclusion la causa C. trachomatis (biovar: tracoma)
asociado con infecciones genitales (serovares D - K). La infección se
caracteriza por una descarga
mucopurulenta, produciendo infiltrados corneales y ocasional
vascularización de la córnea. En casos crónicos, puede ocurrir una
cicatrización de la córnea. En neonatos la infección es resultado de
haber pasado a través de un canal de nacimiento infectado y se hace
aparente después de 5 a 12 días. Una infección de oído y rinitis pueden
aparecer asociadas con la enfermedad ocular.
3.
Neumonía infantil
Los infantes infectados al nacimiento con C. trachomatis (biovar:
trachoma; serovares: D - K) pueden desarrollar neumonía. Los niños
desarrollan síntomas como tos sibilante pero no fiebre. La enfermedad a
veces la precede también una conjuntivitis neonatal.
4.
Linfogranuloma venéreo ocular
La infección con los serovares de LGV de C. trachomatis (biovar: LGV)
puede conducir a conjunctivitis oculoglandular. Además de la
conjuntivitis, los pacientes también tienen una linfadenopatía asociada.
5.
Infecciones urogenitales
En mujeres la infección es usualmente asintomática (80%) aunque algunos
síntomas pueden incluír cervicitis, uretritis y
salpingitis. La fiebre postparto en madres infectadas es común.
Puede presentarse nacimiento prematuro y una tasa incrementada de
embarazo ectópico debida a salpingitis. En los Estados Unidos, el
embarazo a nivel tubal es la causa principal de muertes relacionadas con
el primer trimester del embarazo. En varones, la infección es
normalmente (75%) sintomática.
Después de un periodo de
incubación de 3 semanas los pacientes pueden presentar descarga uretral,
disuria
y piuria.
Aproximadamente un 35 - 50% de uretritis no-gonocócica se debe a C.
trachomatis (biovar: tracoma). La uretritis post-gonocócica también
aparece en in hombres infectados con ambas Neisseria gonorrhoeae y C.
trachomatis. Los síntomas de una infección con clamidia aparecen después
de un tratamiento para gonorrea porque el periodo de incubación es mas
largo.
Mas del 40% de las mujeres no tratadas (o no diagnosticadas) con
clamidia desarrollarán enfermedad pélvica inflamatoria y casi un 20% de
estas mujeres quedarán infertiles. Muchos casos no tratados (18%)
resultan con dolor pélvico crónico.
Las mujeres infectadas con clamidia presentan un riesgo 3 - 5 veces
mayor de adquirir VIH.
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Figura 9
Infección urogenital en el varón causada por Clamidia. Luego de una
incubación de 3 semana, mas de 75% de los pacientes muestran síntomas
tales como descarga uretral, disuria y piuria
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6.
Síndrome de Reiter
l síndrome de Reiter es una triada de síntomas
que incluyen conjuntivitis,
poliartritis e inflamación genital. La enfermedad se asocia con el
antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Aproximadamente el 50 - 65% de
los pacientes presentan una infección aguda por C. trachomatis al
inicio de artritis y mas de un 80% presentan evidencia serológica por la
infección con C. trachomatis. Otras infecciones (shigelosis o
Yersinia enterocolitica) también se han asociado con el síndrome de
Reiter.
7. Linfogranuloma
venéreo (C. trachomatis biovar: LGV)
La lesion promaria de un LGV es una pequeña lesión indolora e
inconspicua vesicular lesión que aparece en el sitio de la infección, a
menudo en el pene o la vagina. El paciente también puede experimentar
fiebre, dolor de cabeza y mialgia. El segundo estadio de la enfermedad
presenta en forma de una marcada inflamación de los nódulos linfáticos.
Los nódulos linfáticos aumentados toman forma de “bubas” muy dolorosas
que eventualmente se pueden romper y drenar. Síntomas como fiebre, dolor
de cabeza y mialgia pueden presentarse en compañía de la inflamación de
los nódulos linfáticos. La proctitis es común en mujeres; el drenaje
linfático de la vagina es perianal. La proctitis en varones es resultado
de intercurso anal o de diseminación linfática desde la uretra. El curso
de la enfermedad es variable pero puede conducir a úlceras genitales o
elefantiasis por obstrucción de los vasos linfáticos.
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F. Diagnóstico de
Laboratorio
Existen varias pruebas de laboratorio para
diagnosticar C. trachomatis pero la sensibilidad de ellas depende de la
naturaleza de la enfermedad, el sitio de colección de la muestra, la calidad
de la misma. Dado que las Clamidia son parásitos intracelulares, para el
análisis deben enviarse hisopos de los lugares afectados mejor que los
exudados. Se estima hasta el 30% de los especímenes enviados para su
análisis son inapropiados.
1. Citología
El examen por tinción de raspados celulares para búsqueda de la
presencia de cuerpos de inclusión (Figuras 2 y 3) ha sido usado para el
diagnóstico pero éste método no es tan sensible como algunos otros.
2. Cultivo
El cultivo es el método mas específico para el diagnóstico de las
infecciones de C. trachomatis. Los especímenes se agregan a células
susceptibles en cultivo y las células infectadas se examinan por la
presencia de cuerpos de inclusión teñidos con yodo. El yodo tiñe el
glucógeno de los cuerpos de inclusión. La presencia de cuerpos de
inclusión teñidos con yodo es específica para la determinación de C.
trachomatis ya que los cuerpos de inclusión de otras espécies de
clamidia no contienen glucógeno ni se tiñen con yodo.
3. Detección de
Antígeno
Inmunofluorescencia Directa y ELISA (kits) que detectan el LPS-grupo
específico o proteínas de membrana externa (omp) específicas de cepa
están disponibles para el diagnóstico. Esta prueba tampoco es tan buena
como el cultivo, particularmente con muestras conteniendo pocos
microorganismos (ej. pacientes asintomáticos).
4. Serología
Las pruebas serológicas para el diagnóstico son de valor limitado en los
adultos, ya que las pruebas no distinguen entre infecciones actuales o
infecciones previas (pasadas). La detección de altos títulos de
anticuerpos IgM es indicativa de una infección reciente. La detección de
anticuerpos IgM, es útil en la infección neonatal.
5. Sondas de
ácidos nucléicos
Están disponibles tres nuevas pruebas basadas en sondas de ácidos
nucleicos. Estas pruebas son sensibles y específicas y pueden reemplazar
al cultivo como método de elección.
G. Prevención y Tratamiento
Las vacunas son de poco valor y no se usan.
El tratamiento antimicrobiano acoplado a un mejoramiento de la higiene es
útil y es la mejor manera de prevenir la reinfección y para el control de la
infección. Las practicas sexuales y el tratamiento oportuno de los pacientes
sintomáticos y sus compañeros sexuales puede prevenir las infecciones
genitales. Las tetraciclinas, la eritromicina y las sulfonamidas se usan en
el tratamiento, pero son de valor limitado en áreas endémicas donde la
reinfección es común.
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Chlamydia psittaci
C. psittaci es el agente causal de la
psitacosis (fiebre de los loros). Aunque la enfermedad se transmitió
inicialmente en los loros, el reservorio natural de C. psittaci puede ser
cualquier espécie de ave. Por tanto, la enfermedad ha sido llamada también
ornitosis, de la palabra Griega usada para decir 'pájaro'.
A. Patogénesis
El tracto respiratorio es el principal
portal de entrada. La infección es por inhalación de microorganismos
desde las aves infectadas o sus aerosoles. La transmisión de persona-a
-persona es rara. Desde los pulmones, los microorganismos entran en el
torrente sanguíneo y son transportados al hígado y al páncreas. Las
bacterias se replican en estos sitios y ahí producen áreas focales de
necrosis. La inculación hematógena de los pulmones y otros órganos
ocurre entonces. La respuesta inflamatoria linfocítica en los alveolos y
espacios intersticiales conduce a edema, infiltración de macrófagos,
necrosis y algunas veces hemorragia. En los alveolos podría
desarrollarse un tapón con mucus, causando cianosis y anoxia.
B. Epidemiología
Aproximadamente 50 de 100 casos de
psitacosis ocurren anualmente en los Estados Unidos con la mayoría de
las infecciones ocurriendo en adultos. El microorganismo está presente
en los tejidos, heces y plumas de aves infectadas que pueden ser
sintomáticos o asintomáticos. También podrían ser reservorios otros
animales tales como gatos y ganado. Los veterinarios, los encargados de
zoológicos, trabajadores de tiendas de mascotas y los procesadores de
carne de aves son población de alto riesgo para el desarrollo de esta
enfermedad.
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Figura 10
Curso de psitacosis. En la enfermedad severa hay un 5% de tasa de
mortalidad |
C. Síndromes Clínicos
La enfermedad se desarrolla luego de un
preiodo de incubación de entre 7 - 15 días. Los síntomas incluyen fiebre,
escalofríos, dolor de cabeza, una tos no productiva y una pneumonitis leve.
En casos que no se complican, la enfermedad disminuye por unas 5-6 semanas
después de la infección. Las infecciones asintomáticas son comunes. En los
casos que se complican pueden aparecer convulsiones, coma y la muerte (5%
tasa de mortalidad). Otras complicaciones incluyen carditis, hepatomegalia y
esplenomegalia (Figura 10).
D. Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de laboratorio se basa en
pruebas serológicas. Un incremento de cuatro veces del título en muestras
pareadas, en una prueba de fijación del complemento es indicativo de la
infección.
E. Prevención y tratamiento
No hay vacuna disponible. La tetraciclina o
la eritromicina son los antibióticos de elección. Para el control de la
infección en aves, se les administra alimento suplementado por antibióticos,
que está disponible.
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Chlamydia pneumoniae
Chlamydia pneumoniae es
el agente causal de una pneumonía atípica (pneumonia ambulatoria) similar a
la que causan Mycoplamsma pneumoniae y Legionella pneumoniae. Además puede
causar faringitis, bronquitis, sinusitis y posiblemente aterosclerosis. El
microorganismo originalmente se denominó la cepa TWAR a partir de los
nombres de los dos aislamientos originales - Taiwan (TW-183) y un
aislamiento a partir de un cuadro respiratorio agudo designado AR-39. Ahora
se consideran especies separadas de clamidia.
A. Patogénesis
El microorganismo se transmite
de persona- a-persona por gotitas de aerosoles respiratorios y causa
bronquitis, sinusitis y pneumonía.
B. Epidemiología
La infección es común con
200,000 - 300,000 nuevos casos reportados anualmente, principalmente en
adultos jóvenes. Aunque el 50% de la población tiene evidencia serológica
evidencia de infección, la mayoría de las infecciones son asintomáticas o
leves. La enfermedad es más común en bases militares y dormitorios
universitarios (hacinamiento). No ha sido identificado ningún reservorio
animal. Relación potencial
con la aterosclerosis: Un reporte (Junio 1996) en el Journal of the American
College of Cardiology documentó una alta incidencia de C. pneumoniae en las
arterias de pacientes con aterosclerosis (79% comparado con un 4% en el
grupo control). Aún permanece sin pruebas la afirmación de que la relación
es causal.Sin embargo, reportes previos muestran una alta asociación entre
la presencia de anticuerpos contra C. pneumoniae en suero de pacientes con
aterosclerosis tanto como con la presencia de estos microorganismos en las
arterias coronaria y carótida.
C. Síndrome Clínico
Los síntomas incluyen faringitis,
bronquitis, tos persistente y malestar. Infecciones mas severas pueden
resultar en neumonía, usualmente de un solo lóbulo.
D. Diagnóstico de Laboratorio
Dado que el cultivo es difícil,
son mas comunes las pruebas serológicas. Un aumento de cuatro veces el
título en muestras pareadas, es la manera de hacer el diagnóstico.
E. Prevención y
tratamiento
La tetraclclina y la
eritromicina son los antibioticos de elección. No se dispone de una vacuna
para Chlamydia.
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Regreso
a la Sección de Bacteriología de Microbiología e Immunología On-line
Favor de reportar cualquier problema al
Richard Hunt
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