INFECTIOUS DISEASE

 

CORONAVÍRUS E COVID-19

APÊNDICE UM

Por que usar uma máscara em uma pandemia?
 

Dr Richard Hunt
Professor
Department of Pathology, Microbiology and Immunology
University of South Carolina School of Medicine

Tradução:
PhD. Myres Hopkins

English
Vaccines
Pandemics
Social Distancing and Masks

Portugues
Pandemias
Por que usar uma máscara em uma pandemia?

O que deve acontecer depois que as restrições de bloqueio forem facilitadas?

Por que você deve usar uma máscara
 

 Correlação não é necessariamente uma indicação de causalidade

No início da pandemia, muitos países tentaram conter a propagação do Covid-19 restringindo as interações entre as pessoas, incluindo exigir que as pessoas "ficarem onde estão" e/ou pedir-lhes para ficarem pelo menos a dois metros de distância uma da outra, ou seja, o distanciamento social. Em muitos casos, isso foi bem sucedido na redução do fator de reprodução Rt, o número de pessoas infectadas por uma pessoa infectada. Essa mitigação da propagação da doença foi projetada para reduzir o pico de infecções para que as instalações hospitalares não fossem sobrecarregadas. Em alguns casos, tais medidas têm feito mais do que achatar a curva, elas reduziram o Rt a abaixo de 1 caso em que uma pessoa infecciosa infecte menos de uma pessoa não infectada. Quando isso acontece, é provável que a doença acabe. Claramente, o ideal seria um Rt de zero (ou seja, sem novas infecções). Embora essas medidas tenham reduzido o número de infecções e mortes diárias, o vírus não desapareceu e ainda há muitas pessoas infectadas na população. Em muitos países, o número de novos casos diários ainda está aumentando (final de maio de 2020) e se for possível erradicar o vírus em uma região ou país, há sempre a forte possibilidade de que as infecções sejam reintroduzidas de fora.

Nos Estados Unidos, muitos estados começaram a aliviar as restrições de lockdown (bloqueio) em meados de maio de 2020, mesmo enquanto alguns estados como Texas e Alabama estavam registrando um número crescente de novos casos a cada dia. Nos EUA como um todo, no final de maio, havia 1,6 milhões de casos confirmados de Covid-19 que, por falta de testes, é provavelmente uma subestimação grosseira, já que muitos casos, especialmente em pessoas mais jovens, passam despercebidos. Por exemplo, na Carolina do Sul estima-se que cerca de 86% das infecções não foram detectadas por falta de testes. No entanto, se houvesse realmente apenas 1,6 milhão de casos nos EUA, isso significaria que apenas 0,5% da população havia sido infectada. Na Alemanha e na Coreia do Sul, onde os testes têm sido muito mais eficazes, as proporções da população considerada infectada são de 0,2 e 0,02%, respectivamente. Assim, seja qual for o verdadeiro número de pessoas infectadas, é apenas uma proporção muito pequena da população e a maioria de nós é vulnerável em relação à doença, pois não havia imunidade pré-existente ao vírus SARS CoV-2.

Os bloqueios não podem durar para sempre, pois causam muitos danos econômicos. No final de maio de 2020, o desemprego nos EUA chegou a 20% e nos EUA, onde o seguro de saúde está frequentemente ligado ao emprego, até 27 milhões de pessoas podem ter perdido seu seguro de saúde no momento em que era mais necessário. Como resultado, a perda do seguro de saúde fará com que menos pessoas procurem atendimento médico justamente quando necessário.

Inevitavelmente, quando as pessoas interagem mais como "ficando onde estão" as restrições são relaxadas, o Rt aumenta e a pandemia provavelmente sairá novamente. Então, o que devemos fazer?

Não há vacina contra o SARS CoV-2 e, embora muitos laboratórios estejam correndo para fazer uma, a probabilidade de que ela esteja disponível antes de meados de 2021 é realmente muito otimista. Há 40 anos, no auge da epidemia de AIDS, muitas tentativas de uma vacina foram feitas e uma vacina foi anunciada como prestes a chegar, mas quarenta anos depois isso não ocorreu e ainda não há vacina anti-HIV. No entanto, a descoberta da HAART (Terapia Antirretroviral Altamente Ativa) tornou a AIDS uma doença tratável e recentemente houve menor interesse em vacinas anti-HIV.

No que diz respeito ao Covid-19, não há intervenções farmacêuticas efetivas (maio de 2020); na clínica, a hidroxicloroquina altamente elogiada tem mostrado pouca eficácia na melhor das hipóteses e efeitos colaterais perigosos por causa de alterações nas funções cardíacas na pior das hipóteses.

Assim, na ausência de intervenções farmacêuticas, ficamos com intervenções não farmacêuticas. Se "ficar onde está" não é mais uma opção, o distanciamento social e os métodos de barreira entre pessoas infectadas e não infectadas são de extrema importância e isso nos leva a máscaras.

Houve alguma confusão sobre a utilidade das máscaras. A Organização Mundial da Saúde originalmente recomendou contra elas, pois elas poderiam dar uma falsa sensação de segurança. Mas agora ele e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças as estão recomendando à medida que as evidências de que as mesmas são eficazes se tornam mais claras. O CDC recomenda que todas as pessoas usem máscaras faciais de pano quando em público, reservando máscaras cirúrgicas e máscaras N95 para os profissionais de saúde.

Há duas maneiras pelas quais as máscaras faciais funcionam:

Eles não deixam que uma pessoa infectada ao respirar ou espirrar espalhe o vírus como gotículas aerossolizadas.

Eles impedem que uma pessoa não infectada seja exposta ao vírus quando próxima de uma pessoa infectada.

Qualquer tipo de máscara geral provavelmente diminuirá o risco de exposição viral e infecção em nível populacional, apesar do ajuste imperfeito e até mesmo máscaras caseiras podem conferir um grau significativo de proteção (van der Sande et al., 2008).

O uso de máscaras é particularmente importante em uma doença como a Covid-19, na qual as pessoas são infecciosas por cinco a seis dias antes de apresentarem sintomas ou mesmo saberem que têm a doença. De fato, muitas pessoas infectadas nunca apresentam sintomas, mas ainda são capazes de espalhar o vírus.  Em Cingapura, estima-se que a proporção de transmissão assintomática foi de 48% e em Tianjin, China, 62% (Ganyani, T et al., 2020. ).

Então, vamos olhar para algumas das evidências de que o uso quase universal de máscaras pode ser um grande passo na pandemia Covid-19 à medida que as economias se abrem. Se não forem tomadas medidas para diminuir a infecção (ou seja, baixar o Rt), acabamos de adiar a pandemia para depois. O uso da máscara poderia reduzir o Rt abaixo de 1 para que a doença acabe?

MÁSCARAS NÃO CIRÚRGICAS PODEM FILTRAR VÍRUS?

Os vírus foram descobertos pela primeira vez como agentes não filtráveis da doença e são pequenos, no caso de um vírus Corona em torno de 100nm; mas precisamos lembrar que não estamos tossindo milhões de partículas de vírus sozinhas (separadas).

Os vírus respiratórios são normalmente expelidos como um aerossol, que está em gotas de líquido (figura 1) que podem ser de 10 micrômetros (μm) ou mais de diâmetro. Então, máscaras caseiras podem filtrar gotículas do tamanho que estão em um espirro típico? Isso depende do tamanho dos poros do material da máscara e, assim, da natureza do pano usado para fazer a máscara. Aqui estão alguns resultados de um estudo de materiais que podem ser comumente usados na fabricação de máscaras (Konda et al., 2020).

* Em um espirro, a maioria das gotículas são provavelmente muito maiores do que 300nm.
+ Fios por polegada
 

Assim, parece que máscaras feitas de algodão, seda natural e chiffon podem fornecer uma boa proteção, tipicamente acima de 50% em toda a faixa de 10 nm a 6.000 nm, desde que tenham uma tecelagem (malha) apertada (alta contagem de fios).

Outros dados usando hamsters também sugerem que o uso de máscaras pode ser muito importante no controle pandêmico. O Dr. Yuen Kwok-yung da Universidade de Hong Kong e seus colegas mostraram (South China Morning Post, 17 de maio) que máscaras cirúrgicas protegem hamsters quando são colocadas entre duas gaiolas com fluxo de ar viajando de animais infectados para animais saudáveis. Eles descobriram que a transmissão sem contato do vírus foi reduzida em mais de 60% pelas máscaras. Dois terços dos animais saudáveis foram infectados em uma semana se nenhuma máscara foi usada, enquanto a taxa de infecção caiu para pouco mais de 15% quando máscaras cirúrgicas foram colocadas na gaiola de animais infectados e em cerca de 35% quando colocadas na gaiola com os hamsters saudáveis. É importante ressaltar que os hamsters que se infectam quando as máscaras foram usadas tinham menos vírus (ou seja, viremia mais baixa) do que aqueles infectados sem máscara. Isso é importante porque quanto menor a viremia, maior a chance do sistema imunológico neutralizar o vírus.

Isso sugere que as máscaras provavelmente serão úteis na redução da transmissão de Covid-19, mas quão úteis? A transmissão poderia ser reduzida o suficiente para reduzir o Rt abaixo de 1?

Um grupo de modeladores pandêmicos de universidades de Cambridge, Berkeley, Hong Kong, Helsinque e Paris(Kai et al., 2020) mostraram que as máscaras podem ser  muito  úteis, especialmente porque os bloqueios são facilitadas e podem ajudar a reduzir o Rt para abaixo de 1 e, portanto, diminuir a pandemia, especialmente se forem usadas pela maioria da população. Eles descobriram que houve um impacto significativo sob um uso de máscaras quase universal, ou seja, quando pelo menos 80% da população está usando máscaras, contra muito menos impacto quando apenas 50% ou menos da população está usando máscaras. Além disso, houve impacto significativo quando o uso de máscaras universal é adotado precocemente e não tardiamente em um surto.

Para validar seus modelos teóricos, eles compararam suas previsões com o fato de as regiões têm ou não culturas ou políticas de uso de máscaras universal. Seus resultados mostraram uma estreita correlação entre o uso universal de máscaras precoce e a supressão bem sucedida das taxas diárias de crescimento de casos e/ou redução das taxas de pico de crescimento diária de casos, como previsto pelas simulações teóricas.

Vejamos isso com mais detalhes, uma vez que o uso universal de máscaras pode ser imperativo como uma intervenção não farmacêutica no combate à pandemia Covid-19, embora, até agora, à medida que os países emergem de um confinamento, parece que pouco tem sido feito para impor isso. Kai et al. fazem várias recomendações:

1. O uso de máscaras deve ser obrigatório ou fortemente recomendado para o público em geral quando no transporte público e nos espaços públicos, durante a pandemia.

2. O uso de máscaras deve ser obrigatório para indivíduos em ocupações essenciais (como trabalhadores de saúde, trabalhadores sociais e familiares, policiais e militares, o setor de serviços, trabalhadores da construção civil, etc.) e máscaras médicas e luvas ou proteção igualmente segura devem ser fornecidas pelos empregadores. Máscaras de pano devem ser usadas se máscaras médicas não estiverem disponíveis.

3. Os países devem ter como objetivo garantir a produção em massa e a disponibilidade de máscaras médicas adequadas para toda a população durante a pandemia.

4. Até que os suprimentos sejam suficientes, os membros do público em geral devem usar máscaras faciais de tecido não médico ao sair em público, deixando máscaras médicas reservadas para trabalhadores essenciais.

5. As autoridades devem emitir orientações de uso de máscaras aos residentes e empresas sobre as formas corretas e ideais de fazer, usar e desinfetar máscaras.

6. A introdução do uso obrigatório de máscaras beneficiará quando implantada em conjunto com campanhas, iniciativas cidadãs, mídia, ONGs e influenciadores, a fim de evitar uma reação pública em sociedades não culturalmente acostumadas ao uso de máscaras. É necessário conscientizar o público de que "a máscara protege sua comunidade, não apenas você".

QUAIS SÃO AS EVIDÊNCIAS PARA APOIAR ISSO?

Os autores assumem que a taxa de transmissão seria reduzida em 50% com o uso de máscara, o que eles dizem ser uma estimativa conservadora e vários materiais de máscara se aplicaria ao caso. Usando seu modelo, eles focalizam quatro cenários para o Reino Unido, onde um bloqueio foi instituído em 23 de março de 2020.

O distanciamento social com 80% de uso de máscaras até 30 de abril, com o distanciamento social continuando após o bloqueio ser relaxado em 31 de maio (vermelho na figura 2).

O distanciamento social com 50% de uso de máscaras até 30 de abril, com o distanciamento social continuando após bloqueio ser relaxado em 31 de maio (amarelo na figura 2).

O bloqueio continua indefinidamente sem uso de máscaras (azul na figura 2).

Apenas distanciamento social após o fim do bloqueio em 31 de maio (cinza na figura 2).

Eles descobriram que o uso universal de máscara com 80% de adoção (cenário 1 - vermelho) é realmente melhor do que continuar um bloqueio rigoroso (cenário 3 - azul). No entanto, uso de máscara de apenas 50% de adoção (cenário 2 - laranja) não é suficiente para evitar a propagação contínua. Relaxar o bloqueio rigoroso, mas com o contínuo distanciamento social em 31 de maio sem uso de máscara resulta em no espalhamento descontrolado (cenário 4 - cinza). Sem máscaras, mas com o distanciamento social contínuo após o relaxamento do bloqueio, a taxa de infecção sobe e quase metade da população fica infectada.
 

O uso intenso de máscaras, portanto, tem um efeito considerável na propagação da doença:

Com apenas o distanciamento social após o fim do confinamento, 46% da população seria infectada e a doença se espalha até que finalmente se extingue devido à imunidade de rebanho.

Com 50% de uso de máscaras com distanciamento social continuando após o fim do confinamento, há uma melhora considerável com 7,4% da população infectada. Mas a doença continua a circular gerando novas infecções e agrupamentos de infecções.

Com o bloqueio continuando indefinidamente, 5,5% da população fica infectada, mas a doença deve sair após cerca de um ano.

Com 80% de uso de máscaras com distanciamento social continuando após o fim do confinamento, 2,5% da população fica infectada e a doença é eliminada após cerca de 9 meses (276 dias). Essa eliminação supõe que a comunidade não seja reinfectada de outras regiões que não instituíram uso de máscaras quase universal.
 

O uso de máscaras também reduz o número de mortes. A Figura 3 mostra os resultados de cada cenário:

A máscara universal com 80% de adoção (vermelha) com o contínuo distanciamento social resulta em 60.000 mortes no Reino Unido.

Manter um bloqueio rigoroso (azul) resulta em 180.000 mortes.

Máscaras em apenas 50% (laranja) com distanciamento social contínuo não é suficiente para evitar a propagação contínua e, eventualmente, resulta em 240.000 mortes.

Substituir o bloqueio rigoroso por distanciamento social em 31 de maio sem máscaras resulta em propagação descontrolada e mais de 1,1 milhão de mortes após 500 dias.
 

De:  Kai et al., 2020

Modelagem adicional mostrou que quando o nível de uso de máscaras na população é elevado e o distanciamento social continua após o fim do confinamento, mesmo uma pequena barreira à transmissão de infecções individuais pode se multiplicar em um efeito substancial no nível das comunidades e populações.

Mas estes são apenas modelos e modelos são tão úteis quanto as suposições usadas para fazê-los. Parece que uma redução de 50% da infecção resultante do uso de máscaras quase universal é razoável, mas a precisão do modelo é melhor julgada ao ver o que eventualmente funciona, o que pode ser tarde demais. No entanto, o segundo melhor é ver como o modelo se encaixa com o que já aconteceu. Alguns países têm uma cultura de uso de máscaras na qual uma alta proporção da população já usa máscaras. Estes incluem a China, o Japão e países do sudeste asiático. Na China, esse hábito pode ter surgido como resultado da poluição do ar e de alarmes de saúde anteriores, como SARS e gripe aviária. De fato, estudos retrospectivos de controle de caso mostraram que o uso de máscaras em Hong Kong pode ter oferecido proteção significativa contra sars (Lau JTF, Tsui H, Lau M, Yang X. SARS transmissão, fatores de risco e prevenção em Hong Kong. Doenças Infecciosas Emergentes, 2004; 10:587-592). Outros países (particularmente na Europa) ordenaram o uso universal de máscaras no início da pandemia Covid-19. Assim, podemos perguntar: O crescimento dos casos de Covid-19 foi reduzido em regiões onde já temos uma grande quantidade de uso de máscaras? A experiência desses países se encaixa no modelo dos epidemiologistas? A resposta para ambas as perguntas é sim.

Kai et al. analisaram o sucesso da gestão de uma epidemia definida por:

Sucesso na supressão do crescimento diário de novos casos desde o início da epidemia. O sucesso foi definido como inferior a 12,5% de crescimento diário (ou seja, com o número de casos dobrando a cada 6 dias ou mais) uma vez que o número de casos detectados chegou a 30.

Sucesso na redução do número de novos casos após um pico de infecções. Isso foi definido como um significativo (>60%) redução de novos casos calculados como a média dos últimos cinco dias antes de 10 de abril de 2020 em comparação com a média dos três maiores números de casos diários até 10 de abril de 2020 a partir da data em que o número de casos detectados chegou a 30.

Eles descobriram que a esmagadora maioria dos países ou regiões que melhor gerenciavam surtos de Covid-19 até 10 de abril de 2020, como julgado pela supressão bem-sucedida do crescimento diário e/ou redução do pico eram países ou regiões com culturas de uso de máscaras universais estabelecidas ou ordens ou recomendações obrigatórias. Como mostrado na figura 4, esses países ou regiões (mostrados em verde) incluem Taiwan, Coreia do Sul, Cingapura, Japão, Hong Kong, Macau e províncias chinesas, incluindo Pequim, Xangai e Guangdong. Máscaras em público foram exigidas em Taiwan, áreas metropolitanas na China, Japão, Coreia do Sul e outros. Em contraste, os países (indicados em vermelho) com bloqueios rigorosos e testes em massa, rastreamento e quarentena, mas nenhum uso de máscaras universal não alcançou o mesmo nível de controle covid-19 a partir de 10 de abril de 2020. Essa estreita correlação entre a uso de máscaras universal precoce e o sucesso da gestão dos surtos de Covid-19 confirma as previsões de modelagem. Em Hong Kong, a adoção do uso de máscaras público tem sido muito alta (97-98%). Outros dados confirmam a necessidade de uso de máscaras universal para controlar os surtos de Covid-19, embora devamos notar que correlação e causalidade não são os mesmos.

O uso de máscaras também deve ser o mais cedo possível para a máxima proteção da população. Cingapura inicialmente encorajou as pessoas a usar máscaras, mas apenas quando se sentir mal. Em seguida, o governo mudou suas recomendações e distribuiu máscaras reutilizáveis. Em contraste, o governo de Hong Kong aconselhou todos os cidadãos a usar máscaras em locais lotados e transporte público. A Figura 4 mostra que a menor taxa de crescimento diário e a redução do pico foram melhores para Hong Kong do que Cingapura.

Na figura 5, o crescimento diário foi traçado contra a redução percentual do pico. Os pontos verdes representam lugares com uso de máscaras universal precoce e se enquadram nos dois quadrantes inferiores que representam o manejo bem-sucedido da doença. Pontos vermelhos representam lugares com bloqueios rigorosos, mas não uso de máscaras universal. A maioria deles cai nos dois quadrantes superiores representando um manejo menos bem sucedido da doença. Mais uma vez, a forte correlação de um alto nível de uso de máscaras com o controle bem-sucedido do crescimento de casos de crescimento de casos suporta as previsões do modelo.

O uso de máscaras tem um benefício adicional mesmo quando as máscaras não são perfeitas. Ao filtrar gotículas exaladas por uma pessoa infectada, a dose recebida por alguém próximo deve ser muito reduzida se não totalmente eliminada. Há evidências de que uma dose menor de vírus pode levar a uma infecção mais branda (presumivelmente porque pode ser superada mais rapidamente pelo sistema imunológico) e, portanto, um resultado melhor para a pessoa infectada.

Outras evidências apoiam o uso de máscaras e o distanciamento social contínuo quando os bloqueios são levantados. Chu et al. revisou 172 estudos sobre a disseminação de SARS, MERS e Covid-19 (todos causados por Coronavírus) realizados em dezesseis países. Todos esses estudos foram observacionais sem ensaios randomizados. Realizaram uma meta-análise de 44 estudos comparativos (ou seja, aqueles que incluíram comparações entre pessoas que se distanciaram socialmente e usavam máscaras com aqueles que não o fizeram) de 25.697 pacientes com as três doenças coronavírus. Como esperado, eles descobriram que a transmissão viral caiu com maior distanciamento social, ou seja, a proteção foi maior quanto mais pessoas se separaram. Um metro de distanciamento físico foi associado a uma grande redução da infecção (uma taxa de infecção de cerca de 3%, abaixo de 13% quando menos de um metro de distância). Como se poderia prever, dois metros foram mais eficazes e projetam que o distanciamento de três metros deve resultar em pouca infecção. O risco projetado cai cerca de metade para cada metro de distanciamento de até 3 metros. O uso de máscaras faciais também esteve associado a um menor risco de infecção. As máscaras N95 eram melhores do que máscaras de pano ou máscaras cirúrgicas e a proteção ocular também estava associada a menos infecção. Os escudos faciais foram mais eficazes, mas até mesmo os óculos podem oferecer alguma proteção. Em estudos que abordaram a proteção ocular, houve risco absoluto de 5,5% com proteção ocular versus 16·0% sem proteção ocular.

Em conclusão, é evidente que a supressão do crescimento diário e a redução do pico, duas medidas de sucesso no controle de infecções se correlacionam muito bem com os níveis precoces e elevados de uso de máscaras. O uso de máscaras em massa precoce é uma alternativa ao contínuo bloqueio que está se tornando cada vez mais difícil de sustentar economicamente.

Ao emergir de bloqueios, os países precisam:

Teste, rastreamento e quarentena

Continuar o distanciamento social

Prover os equipamentos de proteção individual adequados extensivo à população em geral, ou seja, o uso obrigatório de máscaras.

 

 

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