INFECTIOUS DISEASE

 

CORONAVÍRUS E COVID-19

APÊNDICE UM

Pandemias

Dr. Richard Hunt
Professor
Departamento de Patologia, Microbiologia e Imunologia
Universidade da Carolina do Sul, Escola de Medicina
 

Tradução:
 PhD. Myres Hopkins
 

 

English
Vaccines
Pandemics
Social Distancing and Masks

Portugues
Pandemias
Por que usar uma máscara em uma pandemia?

  Figura 1b
Quando plotamos o número de células em um eixo logarítmico, podemos ver que até a proliferação celular diminua, o número de células está aumentando logaritmicamente.
 

  Figura 1c
A inclinação da nossa curva sigmoide representa o número de novas células a cada dia que cai à medida que a proliferação diminui.

Epidemia
Uma ocorrência generalizada de uma doença infecciosa em uma comunidade em um determinado momento.

Pandemia
Um tipo de epidemia, mas com maior alcance e cobertura ou um surto de uma doença que ocorre em uma ampla área geográfica e afeta uma proporção excepcionalmente alta da população. Embora uma pandemia possa ser caracterizada como um tipo de epidemia, você não diria que uma epidemia é um tipo de pandemia. Fonte: Dicionário Merriam-Webster

Um aumento exponencial nos números

Por que o número de casos aumenta rapidamente em uma epidemia ou pandemia?

No início de uma epidemia, vemos inicialmente alguns casos isolados na população e a maioria das pessoas, é claro, não são infectadas. Agrupamentos de pacientes infectados desenvolvem-se, cada um semeado por uma única pessoa infectada (paciente zero); mas depois de um período que depende da capacidade de contágio do vírus, muitas pessoas são infectadas com um número cada vez maior de novos casos a cada dia. Isso muitas vezes parece acontecer quase da noite para o dia.  E então as coisas geralmente se nivelam e o número de novos casos começa a diminuir. Por que isso acontece?

O aumento repentino no número de pessoas infectadas resulta do fato de que as infecções aumentam exponencialmente (logariticamente) em vez de linearmente.

 

Crescimento exponencial (logarítmico)

Considere uma única célula em uma placa de plástico com cultura de tecido. Em nosso exemplo, as células se dividem, em média, todos os dias. Depois de um dia, haverá duas células; depois de dois dias quatro; depois de três dias oito etc. Mesmo no dia 7, há apenas 128 células. O aumento do número de células é mostrado na figura 1a (linha azul). Quando traçamos o número de células com uma escala logarítmica na ordenada (y), podemos ver que as células estão proliferando logariticamente ou exponencialmente (figura 1b - linha azul).

No entanto, a divisão não pode continuar para sempre e as células vão parar de se dividir quando cobrirem a placa (ou seja, elas se tornam confluentes), no dia 22 em nosso exemplo. Note que, durante nosso processo de divisão de 22 dias, as células cobrem apenas 0,025% da placa no dia 10, e 1% da placa entre os dias 15 e 16. Eles ainda cobrem menos de 5% da placa por volta do dia 17, apenas 50% no dia 21 e toda a placa (ou seja, são totalmente confluentes) apenas no dia 22. Neste ponto eles devem parar de crescer, pois não há placa para cobrir.

As células não param de se dividir abruptamente, no entanto, pois fatores como o esgotamento do meio farão com que a taxa de crescimento desacelere. Assim, a proliferação inicialmente logarítmica das células se desliga e nossa curva se torna sigmoide, como mostrado na figura 1a (linha vermelha). No entanto, durante o aumento inicial do número de células em nossa curva sigmoide, a proliferação ainda é logarítmica (figura 1b (linha vermelha)).

Na figura 1a, a inclinação da linha vermelha indica o número de novas células por dia. Isso  é  mostrado na figura 1c (linhaverde).

   Figura 2a
O número de casos de COVID-10 nos Estados Unidos no início de 2020. O número total de casos (linha azul) e o número de novos casos a cada dia (linha verde) são mostrados.
 

   Figura 2b
Em escala logarítmica, inicialmente o total e os novos casos aumentaram exponencialmente.
 

A situação em uma doença infecciosa

Então agora vamos voltar para o caso de uma epidemia de doença. Em uma população desprotegida (vulnerável) na qual ninguém é vacinado ou tem imunidade pré-existente, as doenças infecciosas se espalham logariticamente (exponencialmente). Em uma pandemia, vemos primeiro agrupamentos de casos, cada um semeado por uma única pessoa (um paciente zero). Assim, quando o COVID-19 eclodiu na China, o vírus presumivelmente pulou para uma pessoa de pangolins, morcegos ou algum outro hospedeiro ainda a ser identificado. No início, a doença passou despercebida porque pouquíssimas pessoas apareceram em clínicas, mas cada vez mais pessoas apresentaram sintomas semelhantes e um aumento exponencial estava a caminho. A mesma coisa aconteceu nos países ocidentais: primeiro, havia apenas alguns pacientes COVID-19 e depois havia muitos e os números estavam dobrando a cada poucos dias.

Assim, as doenças infecciosas progridem da mesma forma que nossas células cultivadas: logaritmicamente. No início, apenas algumas pessoas parecem estar infectadas e, de repente, os números aumentam vertiginosamente. A Figura 2a mostra o número total de casos de COVID-19 nos Estados Unidos na primeira parte de 2020 e o número de novos casos a cada dia. Mais uma vez, o número total de casos aumenta logaritmicamente (figura 2b). Não sabemos exatamente quando a doença entrou na população dos EUA, mas provavelmente foi semeada por vários viajantes de fora, provavelmente da China e Europa e assim apareceram focos localizados. Dessa forma, não houve nenhum um paciente zero dos EUA.

Fator de Reprodução Básica (R0)

Se a doença for contagiosa, cada pessoa infectada pode infectar mais de uma pessoa e isso é mostrado na figura 3. No caso do COVID-19, estima-se que cada pessoa infectada, em média, provavelmente passará o vírus para duas pessoas durante o período em que a pessoa original é infecciosa. Isso significa que o SARS Co-2, o vírus causador do COVID-19, não é tão infeccioso quanto muitos outros vírus. Em contraste, o vírus que causou o surto original de SARS na China era mais infeccioso e estima-se que cada pessoa infectada poderia passar o vírus para, em média, quatro pessoas.

Isso nos leva à ideia de que cada vírus tem um número de reprodução (ou fator de reprodução) que representa o grau de infectividade desse vírus em particular. Esta é uma medida muito aproximada, uma vez que o grau de contágio difere das circunstâncias do surto da doença, mas também reflete as propriedades do vírus em si.

Epidemiologistas frequentemente se referem ao número de infectividade ou reprodução de um vírus como seu R0 (R zero). R0 é um termo matemático que indica o quão contagiosa é uma doença infecciosa. Na epidemiologia, o número de reprodução de uma infecção é o número esperado de casos gerados diretamente por um caso em uma população onde todos os indivíduos são suscetíveis à infecção; ou seja, quando ninguém está imune à doença por exposição prévia ou vacinação.

As figuras 4a e b mostram a cinética da infecção nos estágios iniciais de uma epidemia quando uma pessoa infectada infecta 1, 1,05, 2 e 4 outras pessoas. A pessoa original, então, ou se recupera da infecção (e, portanto, não é um caso ativo) ou morre.

Na figura 4a, podemos ver o quanto mais infeccioso um vírus com um R0 de 4 é do que um com um R0 de 2. No caso do R0 de 2, o número de casos se funde ao eixo dos X. Esses dados são mostrados de forma mais informativa em escala logarítmica na figura 4b. Podemos ver que em todos os casos de um R0 de mais de 1, o número de casos aumenta logaritmicamente, mas em taxas diferentes.

O que precisamos saber para uma determinada doença é o quão contagiosa a doença é. Ou seja, em média, quantas pessoas uma pessoa infectada vai infectar antes que a pessoa infectada originalmente pare de ser infecciosa. Claramente, algumas doenças virais são mais contagiosas do que outras e isso depende principalmente de como elas são transmitidas. Por exemplo, a gripe pode ser transmitida em gotículas de água quando alguém tosse ou espirra. Também pode ser espalhado indiretamente pelo contato com superfícies nas quais alguém espirrou (estes são chamados fomitos e podem ser roupas, copos, superfícies de bancos, torneiras etc.). O tempo que um vírus pode permanecer infeccioso depende de muitos fatores, incluindo as propriedades do vírus (envolta ou não, por exemplo) e a natureza da superfície. O vírus da gripe pode sobreviver em algumas superfícies por até 2 dias.

Isso significa que é muito difícil evitar vírus da gripe como vemos todos os invernos. Em contraste, o HIV e o Ebola estão espalhados de uma forma diferente. O HIV é espalhado principalmente pelo contato sexual, agulhas contaminadas etc. enquanto o Ebola é espalhado pelo contato com sangue, urina etc. de pacientes infectados. Assim, por precauções simples, podemos evitar a propagação do HIV ou do Ebolavírus, mas é muito mais difícil evitar a gripe, especialmente em ambientes lotados.

Um dos vírus mais contagiosos é o sarampo, que se espalha por gotículas de água no ar após uma tosse ou espirro por uma pessoa infectada. Na verdade, é provável que toda pessoa não vacinada em uma sala contraia a doença de uma pessoa infectada. Além disso, o vírus transmitido pelo ar pode permanecer viável por algum tempo. O sarampo se replica inicialmente no trato respiratório superior/inferior, seguido pela replicação em tecidos linfoides que levam à viremia e ao crescimento em uma variedade de locais epiteliais. A doença desenvolve-se de 1 a 2 semanas após a infecção, mas uma pessoa infectada pode ser contagiosa quatro ou mais dias antes dos sintomas da erupção cutânea aparecerem. Assim, uma pessoa infectada pode não saber que está infectada, embora eventualmente quase todas as pessoas infectadas apresentem sintomas que facilitam muito a erradicação. Algumas disseminações de vírus também continuam a ocorrer durante a fase aparente da doença e podem continuar por quatro ou mais dias após a erupção cutânea desaparecer.

  Figura 5a
Quando R0 é menor que 1, ou seja, quando uma pessoa transmite a infecção para menos de uma pessoa quando a primeira está infectada, a infecção acaba.
 

  Figura 5b
A infecção segue logaritmicamente
 

Aqui estão alguns valores R0 para vírus que são espalhados por gotículas aéreas:

Sarampo ~12

Caxumba ~5

Varíola ~5

SARS 2-5

COVID-19 1.5-4

Gripe sazonal 1-2

Gripe pandêmica de 1918 (gripe espanhola) 1.4-2.8

MERS 0.3-0.8

A diferença no R0 ou a infectividade dos vários vírus transmitidos pelo ar depende de uma série de fatores:

O tempo que o paciente infectado é infeccioso

O número de vírus infecciosos que o paciente produz e o nível de viremia que o paciente experimenta

Se há um período prodromal (incubação) em que não há sintomas e, portanto, o paciente não sabe se está infectado

Se, como no sarampo, o paciente derrama vírus infeccioso após a resolução de sintomas explícitos

A estabilidade do vírus

Assim, como visto na figura 4, se o R0 para o vírus for superior a 1, cada pessoa infectada infectará mais de uma pessoa não infectada e o número de pessoas infectadas se expandirá, ou seja, uma epidemia se seguirá. Quanto maior o R0, mais rapidamente a epidemia irá progredir; que explica por que o sarampo se espalha tão rapidamente.

Se o R0 do vírus estiver em torno de 1, cada pessoa infectada irá infectar uma outra pessoa. Uma vez que, no caso da maioria das infecções virais, a pessoa infectada recebe imunidade e o vírus desaparece, a doença permanecerá na população, mas não haverá epidemia e nenhum número crescente de casos.

Se o R0 é menor que um, o vírus não é muito infeccioso. Assim, se mil pessoas (por exemplo) infectarem apenas talvez 800 outras pessoas antes da cura da doença nos mil originais e assim por diante, a doença será a desativada (figura 5a e b). Note-se, por exemplo, que o MERS-CoV tem um R0 baixo (menos de 1) e é exatamente isso que parece ter acontecido com o surto de MERS na Arábia Saudita que começou em 2012. O vírus ainda está por aí, mas nenhuma epidemia se seguiu, embora não haja vacina para o MERS.

Taxa de caso-fatalidade

Note-se que o R0 (infectividade) de um vírus não é o mesmo que a taxa (razão) de casos de letalidade (fatalidade), muitas vezes referida como CFR. A taxa de caso-fatalidade de uma doença é o número de mortes divididas pelo número de casos de infecções confirmadas. Embora o R0 de MERS seja baixo, muitas pessoas infectadas com MERS-CoV desenvolveram doenças respiratórias graves semelhantes ao COVID-19, incluindo tosse seca, falta de ar e febre. Muitos desses pacientes do MERS morreram com uma aparente taxa de caso-fatalidade em torno de 34%. Se a taxa de letalidade é tão alta, é, entretanto, incerto, pois muitos casos mais leves podem passar despercebidos.

Aqui estão as taxas de caso-fatalidade para os vírus acima transmitidos pelo ar na ausência de vacinação. Essas taxas são aproximadas, pois a taxa de caso-fatalidade do sarampo depende muito de fatores como o estado nutricional e, portanto, a mortalidade é muito maior em crianças desnutridas e onde os cuidados de saúde são pobres:

Sarampo de 1 a 3%

Caxumba 1%

Varíola (Variola maior) 30% Variola menor 1%

SARS >11%

MERS 34%

COVID-19 ~1,4%* (Dados da China: Lancet, Abril 2020)

Gripe sazonal 0,1%

Gripe pandêmica de 1918 (gripe espanhola) >2,5%

* Este CFR bruto pode ser artificialmente alto, enquanto o da gripe sazonal é muito mais preciso por ela existir há muito tempo e a testagem tem sido muito mais intensiva em muitos países.

Embora a taxa de mortalidade por sarampo seja baixa, é tão contagioso que antes da introdução da vacina contra o sarampo, em 1963, grandes epidemias ocorreram aproximadamente a cada 2 a 3 anos, resultando em cerca de 2,6 milhões de mortes a cada ano. Mesmo com a vacina excelente atual, em 2018 houve mais de 140 mil mortes por sarampo em todo o mundo, principalmente em crianças menores de cinco anos de idade.

Aqui estão os CFRs da SARS, COVID-19 e gripe sazonal.

As CFRs podem ser altamente variáveis de país para país e dentro de um país; por exemplo, quando o COVID-19 estourou em Wuhan, China, a CFR foi alta A CFR global varia de acordo com a localização e intensidade da transmissão (ou seja, 5,8% em Wuhan contra 0,7% em outras áreas na China). Inicialmente (início de janeiro de 2020), a CFR na China era de 17,3%, mas foi reduzida para 0,7% no início de fevereiro, à medida que o padrão de atenção evoluiu ao longo do surto (Relatório da Missão Conjunta OMS-China via worldometers.info).

Fator de Reprodução Eficaz (Rt) e Imunidade de Rebanho

Os números de R0 só se aplicam quando a população é vulnerável; ou seja, quando não houve vacinação e imunidade na população resultante de exposição prévia. Quando não há como controlar a disseminação da doença usando quimioterapia ou vacinação, a melhor maneira de reduzir a gravidade da epidemia é reduzir o R0 por intervenções não farmacêuticas como quarentena, "distanciamento social" e outros métodos de interferir na propagação, como lavagem das mãos, desinfetantes e máscaras. O R0 pode variar de um local para outro por causa da estrutura etária da população e da frequência com que as pessoas entram em contato próximo umas com as outras. Por exemplo, as pessoas estão muito mais próximas em grandes cidades em comparação com as localidades rurais.

Até agora, vimos que uma doença pode se espalhar exponencialmente em uma população desprotegida. Mas não pode se espalhar para sempre, pois ficará sem pessoas para infectar assim como nossa célula de cultura tecidual ficou sem nutrientes e espaço. Como vimos, a proliferação exponencial das células em cultura não termina abruptamente por uma série de razões, mas ela se extingue após a fase logarítmica para que o número de células atinja um platô e a curva de proliferação seja sigmoide. O mesmo acontece na propagação de uma epidemia. Eventualmente, a propagação da doença acaba e não o faz quando 100% da população suscetível está infectada. Mais cedo ou mais tarde, o R0 vai cair, pois, à medida que o número de pessoas infectadas na população aumenta, o vírus vai achar cada vez mais difícil encontrar alguém para infectar. Além disso, na situação real da doença, as pessoas não permanecem infectadas para sempre à medida que desenvolvem imunidade ou, em alguns casos, morrem. Assim, vemos uma progressão sigmoide dos números da doença. O fato de que nem todas as pessoas da comunidade pegam a infecção é por causa do que é conhecido como imunidade de rebanho. À medida que mais e mais pessoas se tornam imunes à doença como resultado de sua resposta imune, as pessoas infectadas não conseguem encontrar pessoas não infectadas enquanto as primeiras são infecciosas. É por isso que só precisamos vacinar 60-70% da população para impedir que uma doença progrida.

Então aqui está o que temos com uma doença que é causada por um vírus com um R0 de 2 (figura 6)

  Figura 7
Imperial College London: Impacto das Medidas de Saúde Pública sobre as previsões e cenários pandemias COVID-19 para o Reino Unido que apresenta requisitos de unidade de terapia intensiva (UTI). Epidemia não atenuada. Verde: Estratégia de supressão incorporando fechamento de escolas e universidades, isolamento de casos e distanciamento social em toda a população a partir do final de março de 2020. Laranja: Estratégia de contenção incorporando isolamento de casos, quarentena domiciliar e distanciamento social em toda a população. Sombreamento azul: período de 5 meses em que essas intervenções são assumidas para permanecer em casa (Fonte: Centro colaborador da OMS / MRC GIDA / J-IDEA

 

Note que aqui, a taxa do aumento de pessoas infectadas (que é a inclinação da curva sigmoid) nos dá o número de novos casos a cada dia e temos uma curva em forma de sino.

Assim, R, o número de reprodução, pode variar durante uma epidemia, primeiro por causa da dinâmica populacional, por exemplo, a proporção da população infectada e também por intervenções como o distanciamento social. Assim, o número de reprodução efetiva pode ser referido como Rt, o número de reprodução ou taxa de transmissão em um determinado momento. Este é um número muito mais útil à medida que muda à medida que os controles são trazidos para combater uma epidemia. Tais controles poderiam ser testes e quarentena, restrições ao movimento ("abrigo no local"), fechamento de escolas, restaurantes, bares e lojas não essenciais, o uso de máscaras faciais, lavagem das mãos, descontaminação de superfícies etc.

A Figura 7 é a nossa curva mais importante, pois se relaciona diretamente com a eliminação da doença da população. Claramente, é importante que em qualquer surto da doença diminua o número de novos casos para que eles não sobrecarreguem os recursos médicos disponíveis.  De fato, o que estimulou vários países a agir de forma mais decisiva foi a previsão do que aconteceria se o COVID-19 não fosse controlado. Como pode ser visto neste gráfico, deixados sem controle, as instalações médicas ficariam totalmente sobrecarregadas, como de fato estiveram na Itália. A curva é achatada, ou seja, a TR é baixada por testes e quarentena de pessoas infectadas, fechando escolas, universidades e outros lugares onde as pessoas se reúnem, distanciamento social etc. Isto é exatamente o que a China fez em um grau extremo quando a ascensão do COVID-19 tornou-se aparente.  Os primeiros modelos da propagação da doença, que permitiram esforços de contenção, sugeriram que o SARS-CoV-2 infectaria cerca de 500 milhões de pessoas (40% da população chinesa). Note-se que, com extensa contenção, incluindo testes, isolamento, quarentena e distanciamento social, bem como fechamentos de escolas e universidades, o número de casos permanece abaixo da capacidade do sistema de saúde (leitos de atenção crítica). No entanto, uma vez que as restrições são levantadas, a pandemia retoma mais uma vez. De fato, a segunda onda é pior que se nada tivesse sido feito em tudo porque muito menos pessoas tinham contraído a doença na primeira onda e por isso há muito mais pessoas na população que não têm imunidade. É por isso que a imunidade do rebanho foi considerada (mas rejeitada) pela maioria dos países. Então, por que se preocupar em iniciar as restrições em primeiro lugar se elas só atrasam a pandemia? Certamente, as restrições não podem permanecer em vigor indefinidamente. A resposta é que as restrições nos permitem ganhar tempo para buscar tratamentos e vacinas medicamentosas e educar o público sobre o distanciamento social e o uso de máscaras. Mais importante, eles permitem que um sistema de teste, pista e quarentena seja configurado. Com um sistema bem sucedido, espera-se que a segunda onda possa ser reduzida a níveis gerenciáveis.

China

Em meados de janeiro, as autoridades chinesas tomaram medidas extremas para conter as infecções pelo SARS-CoV-2. Eles pararam todo o movimento dentro e fora de Wuhan, a capital da província de Hubei e epicentro da epidemia, e quinze outras cidades na província de Hubei, que abriga mais de 60 milhões de pessoas (16 de janeiro). Um pouco mais tarde, os habitantes de muitas cidades chinesas foram instruídos a permanecer em suas casas e apenas se aventurar por comida ou ajuda médica. Como resultado, cerca de 760 milhões de pessoas, cerca de metade da população do país, estavam confinadas em suas casas, de acordo com o The New York Times. E, de fato, funcionou. Parece que o TR foi reduzido para 1,05 e os casos novos e ativos nivelados no final de fevereiro e depois caíram rapidamente (Figura 8a e b).  O número de novos  casos na China atingiu um pico por volta de 2 de fevereiro. Em meados do final de março, a China não reportava novos casos domésticos todos os dias, os poucos novos casos sendo importados à medida que os residentes chineses voltavam para casa.

O que acontece quando as restrições são levantadas?

Assim, a redução da curva pode ser alcançada através de testes rápidos e quarentena e interrupção das interações sociais que levam à propagação da infecção. O objetivo é diminuir o pico da curva e espalhar os casos de infecção por mais tempo para que as instalações médicas não fiquem sobrecarregadas. No entanto, uma vez que as intervenções não farmacêuticas são relaxadas, a maioria da população ainda estará em risco de infecção e o número de novos casos inevitavelmente aumentará mais uma vez (figura 7). Devido aos danos econômicos das rigorosas políticas de "ficar em casa", é improvável que, quando as restrições forem levantadas, melhores métodos de tratamento da doença tenham sido descobertos e o progresso em direção a uma vacina tenha sido feito. Assim, é imprescindível que intervenções não farmacêuticas sejam mantidas. Estas incluem distanciamento social e barreiras à infecção, como o uso de máscaras em público, especialmente situações de ambientes superpopulados.

Os efeitos do intenso uso da máscara são discutidos nesta seção.

   Figura 9b
No entanto, os números subiram vertiginosamente como resultado da infecção de uma congregação da igreja pelo paciente 31
 

Coreia do Sul

Um caso interessante de um surto onde sabemos que a fonte ocorreu na Coreia do Sul. No início da epidemia COVID-19, a Coreia do Sul testou dezenas de milhares de pessoas por dia para isolar quaisquer infecções. Como resultado dessas medidas agressivas, o país conseguiu estabilizar a epidemia com 30 infecções até domingo, 16 de fevereiro (figura 9a). No entanto, na segunda-feira, 17 de fevereiro de 2020, um novo caso (paciente de 31 anos) em uma mulher de 61 anos apareceu na cidade de Daegu, bem longe de Seul, o centro anterior de infecção. Esta mulher pode ter se infectada em Seul, lugar que ela ocasionalmente visitava. As autoridades de saúde pública têm uma política de rastrear os contatos do maior número possível de pessoas infectadas e descobriu-se que essa mulher tinha muitos contatos que foram identificados e rastreados por entrevistas, registros de telefone e cartão de crédito, rastreamento de telefone gps e videomonitoramento. Ela pertencia a uma igreja obscura e bastante secreta na qual os congregantes, mais de 1000 ao mesmo tempo, sentam-se muito próximos durante os cultos. Assim, havia pelo menos mil pessoas em seus contatos próximos. Embora a doença tenha aparecido inicialmente estabilizada com apenas 30 casos, a Coreia do Sul registrou vinte novos casos em um dia (terça-feira). Até quarta-feira, 26 de fevereiro, havia mais de 1000 casos e o número estava aumentando exponencialmente (figura 9b). Pelo menos metade dos casos estavam ligados diretamente à igreja do paciente.

Um conto de duas cidades

Tomar medidas para reduzir a taxa de transmissão de pessoa para pessoa do vírus tem funcionado com o Covid-19 na China. Também temos um exemplo do sucesso de baixar a curva da epidemia espanhola de gripe de 1918.  Aliás, a designação da pandemia de 1918 como gripe "espanhola" é um equívoco, pois nenhuma evidência sugere que a pandemia se originou naquele país ou foi mais grave lá do que em outros lugares. Os primeiros casos foram detectados na Europa e nos EUA, onde o vírus provavelmente surgiu no Kansas e foi espalhado para a Europa por soldados americanos. Como a Espanha foi neutra durante a Primeira Guerra Mundial, sua mídia cobriu a epidemia lá sem restrições. Acredita-se que a associação popular da pandemia de 1918 com a Espanha (apenas no nome) tenha surgido dessa cobertura jornalística de alto perfil.

Em 1918, soldados e marinheiros que retornaram trouxeram a gripe de 1918 de volta para os Estados Unidos. Na Filadélfia, um ponto quente de gripe foi o estaleiro da Marinha onde cerca de 600 marinheiros adoeceram. Logo depois, haveria um desfile da Liberty Bond na cidade. Isso não foi cancelado quando a gripe se espalhou e cerca de 200.000 pessoas se reuniram para o desfile. A infecção cresceu exponencialmente e 12.000 pessoas morreram nas seis semanas seguintes. No final, houve mais de 500.000 casos na cidade, com 16.000 mortos. Em contraste, St. Louis cancelou seu desfile e apenas 700 pessoas na cidade morreram.

Nova Orleans e Mardi Gras

Antes que muitos dos Estados Unidos decretaram restrições de "ficar em casa", as celebrações anuais do Mardi Gras ocorreram em Nova Orleans, Louisiana, nas últimas duas semanas de fevereiro, o próprio Mardi Gras foi em 25 de fevereiro. A proximidade dos celebrantes do Mardi Gras provavelmente levou a um grande aumento nos casos de COVID-19 nessa área. Os casos subiram no início de março e atingiram o pico em 2 de abril (figura 11). Louisiana (4,6 milhões) tem uma população semelhante à Carolina do Sul (5,1 milhões), mas esta última não teve o maior aumento de casos em abril (figura 11).

Comparações de diferentes países

Diferentes países impõem restrições severas ao movimento e emitiram editais de "fique em casa" em momentos diferentes. As datas de permanência em casa foram: Irlanda 12 de  março de 2020; Dinamarca 11 de  março, Reino Unido, 23 de março. No caso da Alemanha, o bloqueio foi iniciado em Freiburg, Baden-Württemberg e Baviera em 20 de março de 2020. Três dias depois, foi expandido para toda a Alemanha. A Alemanha instituiu um regime de teste, identificações de casos e quarentena melhor do que a maioria dos outros países.

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